- Mano y muñeca -
(C100052)

Luxación inveterada del semilunar

M.ª José Gálvez Pérez
D. Peces Gónjar, J. Ruiz Sanz, E. . López Sorroche

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba (Córdoba)

Supervisión

M. Román Torres

Tutor de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 53 años de edad, diestro, con antecedentes de HTA, hipercolesterolemia e hiperuricemia, que acude al Servicio de Urgencias por presentar dolor e impotencia funcional en la mano izquierda tras sufrir un accidente de tráfico (moto). Diagnosticado de artritis traumática de la muñeca, es dado de alta, volviendo a Urgencias a las dos semanas por persistir el dolor y la inflamación, siendo el diagnóstico el mismo. Tras acudir de nuevo a las cuatro semanas se realiza una evaluación más detenida ante la posibilidad de una lesión de más gravedad que hubiera pasado desapercibida.

Examen Físico

El enfermo presentaba un importante dolor a la palpación del dorso de la muñeca e inflamación local. En la exploración física observamos una severa limitación a la flexo-extensión activa e incremento del dolor a la movilización. No se evidenciaron heridas ni signos sugerentes de daño vascular o nervioso, con pulsos tanto radial como cubital presentes y sensibilidad y movilidad de los dedos conservadas.

Pruebas Complementarias

Se realizan radiografías simples (proyección anteroposterior y lateral de la muñeca y mano izquierdas), donde se evidencia la interrupción de los arcos carpianos de Gilula y un desplazamiento del semilunar en dirección palmar, proximal y cubital. El resto de huesos del carpo conservaban sus relaciones anatómicas normales. (Fig. 1)

Diagnóstico

Luxación semilunar palmar inveterada en la mano izquierda.

Tratamiento

Ante la imposibilidad de conseguir una reducción cerrada, y tras la realización de un bloqueo axilar del plexo braquial con isquemia preventiva en el miembro superior izquierdo, se procedió a la reducción abierta de la luxación. Mediante un abordaje dorsal, se realizó la capsulotomía posterior y se redujo la luxación volar del semilunar, reparando el ligamento interóseo escafolunar y reinsertando los ligamentos radiocarpianos dorsales e intercarpianos. Se estabilizó la reducción obtenida con tres agujas de Kirschner (grande-semilunar-radio, escafoides-semilunar y piramidal-semilunar), (Fig. 2). Se colocó una inmovilización enyesada antebraquiopalmar en ligera flexión de la muñeca.

Evolución

El enfermo permaneció ingresado durante cuatro días debido a un deficiente control del dolor en el postoperatorio inmediato.

Las agujas fueron retiradas a las cuatro semanas de la cirugía, y el yeso a las seis semanas. Posteriormente, precisó realizar fisioterapia asistida según las pautas dadas por el Servicio de Rehabilitación, alcanzando tras realizar las sesiones necesarias una aceptable función de la muñeca (balance articular completo) y encontrándose libre de dolor residual. Actualmente, se encuentra incorporado a su vida laboral sin secuelas.

Discusión

Las luxaciones semilunar y perilunar son poco frecuentes. Su diagnóstico puede demorarse o no realizarse, dando una alta incidencia de discapacidad funcional y dolor crónico. Es importante tener un elevado índice de sospecha para realizar un diagnóstico correcto y un tratamiento precoz. El mecanismo lesional suele ser una caída con la muñeca en desviación ulnar y dorsiflexión. La luxación anterior del semilunar representa el estadío final de una lesión ligamentosa mayor del carpo en la que se dañan todas las articulaciones intercarpales y los ligamentos principales del carpo (estadío IV de Mayfield). Radiológicamente, apreciaremos en la proyección lateral la orientación anterior de la superficie cóncava distal del semilunar y la pérdida de la relación entre las superficies articulares del radio, semilunar y hueso grande, así como la forma triangular del semilunar en la proyección anteroposterior en vez de su forma cuadrangular habitual.

Además del dolor y la inflamación locales, pueden aparecer signos y síntomas por la compresión y lesión del nervio mediano en el túnel carpiano. De no realizarse una reducción precoz (antes de tres semanas) es necesaria la reducción abierta, bien por un acceso dorsal si queremos recrear el espacio semilunar, o bien por palmar si pretendemos liberar el nervio mediano, aunque suele necesitarse un doble abordaje. El periodo límite para un resultado aceptable es de seis semanas. Puede ser necesaria la reparación en dos tiempos y la reconstrucción del ligamento.

Bibliografía

1. Hall KV. Percutaneous needle-reduction of a dislocated lunate bone. J Bone Join Surg Br. 1954; 36-B: 266-7.

2. Takami H, Takahashi S, Ando M, Masuda. Open reduction of chronic lunate and perilunate dislocations. Arch Orthop Trauma Surg. 1996; 115: 104-7.

3. Wright PE. Wrist Disorders. Campbell´s Operative Orthopaedics. 2003. Cap. 66: 3587.

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C100052i_RX preoperatorio.JPG Radiografía anteroposterior y lateral: luxación inveterada semilunar.
C100052i_Rx postoperatorio.JPG Radiografía anteroposterior y lateral postoperatoria: luxación semilunar.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8