- Mano y muñeca -
(C100051)

Osteotomía oblicua del cúbito en el atrapamiento (impingement) cubitocarpiano

Ferran Abat Gonzalez
I. Carrera Fernández, J. Colomina Morales, P. De la Dehesa Cueto-Felgueros

COT
HOSPITAL DE LA SANTA CREU I SANT PAU. Barcelona (BARCELONA)

Supervisión

C. Lamas Gómez

Médico Adjunto. Tutora de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 44 años de edad que fue remitida a nuestra consulta por presentar dolor crónico en el carpo izquierdo y orientada como enfermedad de Kienböck. Entre sus antecedentes personales destacan talasemia menor y psoriasis.

Examen Físico

A la exploración física, la paciente presentaba dolor de 3 años de evolución en la muñeca izquierda. No refería ningún antecedente traumático. Destacaba dolor en la articulación cubitocarpiana, que se incrementaba con el test de estrés cubital de Nakamura, así como en el de fóvea positivo. En el complejo fibrocartílago triangular (CFCT), el ligamento interóseo escafolunar, el ligamento lunopiramidal (test de Reagan) y los tendones no se observaron alteraciones.

Pruebas Complementarias

• Rx posteroanteriores (PA): en posición cero, desviación radial y cubital. En la primera de ellas se midió el índice radiocubital inferior (IRCI), según el cual si la diferencia de longitud entre el cúbito y el radio es menor a 2 mm, se considera un cúbito corto o cubitus minus; si es de 0 a 2 mm, zero variant, y si es mayor de 2 mm, cúbito largo o cubitus plus. En nuestro caso se trataba de un cubitus plus. 

• Corte coronal de RM, imagen potenciada en T1: área de lesión parcial en el borde superior y cubital del semilunar compatible con una condromalacia y edema intraóseo asociado a un cubitus plus; CFCT y resto de estructuras normales (fig. 1A).

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de atrapamiento (impingement) cubitocarpiano izquierdo.

Tratamiento

Realizamos una osteotomía oblicua del cúbito según la técnica descrita por Trumble: abordaje entre el flexor y el extensor carpi ulnaris con colocación de una placa por vía dorsal. Se utilizó una placa TriMed® (Valencia, CA, Estados Unidos), la cual permite realizar una osteotomía oblicua1. Al eligir cortes del espesor de la resección de 2 a 5 mm, permite la compresión del foco de osteotomía y la colocación de un tornillo de compresión. Si previamente se coloca una placa a la osteotomía, se impide que se produzca cualquier tipo de mala alineación de los fragmentos del cúbito. En nuestro caso, elegimos una guía de corte de 3 mm, que era lo medido en la proyección PA (fig. 2A). Para realizar la compresión en el foco, pueden utilizarse unas agujas de Kirschner y un sistema de compresión que permita un íntimo contacto de las dos caras del cúbito osteotomizadas (fig. 2B). Finalmente, debe apretarse el tornillo del orificio ovalado, completar la osteosíntesis y colocar una férula braquioantebraquial durante 2 semanas.

Evolución

La paciente inició la rehabilitación sin complicaciones a las 6 semanas de la intervención quirúrgica y, radiológicamente, se apreció la osteosíntesis con placa de la osteotomía con un IRCI de 0 mm (fig. 1B).

Discusión

Una mayor longitud del cúbito respecto del radio incrementa las cargas en el cúbito, lo que produce cambios óseos y la rotura del CFCT2.

Es característico el dolor en el borde cubital del carpo, incrementado con la desviación cubital y la carga. Los test de Nakamura y de fóvea son útiles (sensibilidad del 98%).

Las pruebas complementarias suelen mostrar perforaciones del CFCT, edema y condromalacia en el cartílago del semilunar, del cúbito o de ambos. Puede asociarse rotura del ligamento lunopiramidal, por lo que es útil realizar el test de Reagan. La medición del IRCI se realiza en la proyección PA en posición cero, puesto que los movimientos de prono-supinación lo modifican3.

Un cierre prematuro de la epífisis radial, la exéresis de la cabeza radial o la presencia de tumor, infección y secuelas de fracturas del radio distal con acortamiento radial pueden ocasionar atrapamiento cubitocarpiano4.

La osteotomía de acortamiento del cúbito (Milch) es útil en aquellos casos de discrepancia de longitud entre el cúbito y el radio con atrapamiento cubitocarpiano, así como técnicas de descompresión de la columna cubital (acortamiento de cúbito y técnica de oblea5). La osteotomía cubital puede realizarse transversa u oblicua (mayor tasa de consolidación). La rotura del CFCT debe ser reparada en la misma cirugía. La osteotomía cubital está contraindicada en caso de artrosis radiocubital distal, pero pueden realizarse técnicas de Darrach, Sauvé-Kapandji o Bowers.

Bibliografía

1. Lauder AJ, Luria S, Trumble TE. Oblique ulnar shortening osteotomy with a new plate and compression system. Tech Hand Up Extrem Surg. 2007; 11: 66-73.

2. Palmer AK, Werner FW. Biomechanics of the distal radioulnar joint. Clin Orthop Relat Res. 1984; 187: 26-35.

3. Friedman SL, Palmer AK, Short WH, Levinsohn EM, Halperin LS. The change in ulnar variance with grip. J Hand Surg Am. 1993; 18: 713-6.

4. Bowers WH. The distal radioulnar Joint. En: Green DP, editor. Operative Hand Surgery. Nueva York: Churchill Livingstone; 1993. p. 1001-19.

5. Feldon P, Terrono AL, Belsky MR. Wafer distal ulna resection for triangular fibrocartilage tears and/or ulna impaction syndrome. J Hand Surg Am. 1992; 17: 731-7.

Tablas, imágenes o figuras:

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100051i_Figura 1.jpg Fig. 1. A. Corte coronal de RM en secuencia T1: condromalacia y edema intraóseo asociado a un 'cubitus plus'. B. Osteosíntesis de la osteotomía con placa.
C100051i_Figura 2.jpg Fig. 2. A. Guía de corte de 3 mm. B. Compresión del foco con agujas de Kirschner.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4