- Ortopedia infantil -
(C100050)

Talalgia y deformidad en edad pediátrica tras precipitación

Pablo Rodriguez Huguet
A. Pérez Sánchez, A. Aguilar López, C. Zarzuela Jiménez

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DE JEREZ DE LA FRONTERA. Jerez de la Frontera (CÁDIZ)

Supervisión

S. Santana Ramírez

Facultativo Especialista de Área

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 10 años de edad que fue remitido por los Servicios de Emergencias al Servicio de Urgencias del hospital tras sufrir una caída casual de una altura aproximada de 3 m; según refiere, cayó de pie.

No presenta antecedentes médicos de interés.

Examen Físico

A la exploración física, el paciente se mostraba consciente y orientado. Tras exploración general, destacaban una tumefacción y un hematoma a la altura de ambos talones, que se acompañaban de dolor e impotencia funcional para la marcha, así como para la movilización del pie y del tobillo. La bóveda plantar aparecía casi borrada por el edema. La movilidad y la sensibilidad de los dedos estaban conservadas.

Pruebas Complementarias

• Rx de pelvis, tórax, columna y extremidades inferiores: los hallazgos llevan a diagnosticar al paciente de fractura bilateral de ambos calcáneos; las imágenes descartan la presencia de enfermedad concomitante en otras zonas.

• TC: fractura compleja de ambos calcáneos, con afectación de la articulación subastragalina, y aplastamiento y hundimiento de la superficie articular del tálamo, y fractura del sustentaculum tali, del cuerpo de ambos calcáneos con múltiples fragmentos y algunos de pequeño tamaño a la altura de la articulación subastragalina. Además, en el lado derecho se aprecia afectación de la articulación calcaneocuboidea, con imagen sugestiva de subluxación (fig. 1). El ángulo de Böhler en el calcáneo izquierdo es de 13,5º, que está disminuido, mientras que el derecho, de 31º, se encuentra entre los límites de la normalidad (30-40º).

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de fractura bilateral de calcáneos en varón de 10 años de edad tras precipitación.

Tratamiento

En Urgencias, se inmovilizaron ambas extremidades con dos férulas de escayola posteriores cruropédicas. Transcurridas 72 h, tras completar el estudio radiológico y comprobar el estado de las partes blandas, se procedió a la manipulación intraoperatoria de ambos calcáneos. En el izquierdo se apreció una aceptable reducción ósea, por lo que se optó por inmovilizar con yeso cerrado. Sin embargo, en el derecho no se consiguió dicha reducción, por lo que se optó por una reducción según la técnica de Essex-Lopresti bajo control de escopia. Dicha técnica consiste en la introducción, a través del calcáneo, de un Steinmann a la altura de su apófisis posterior, y en la manipulación mediante tracción; posteriormente, se inmoviliza con yeso cerrado (fig. 2).

Evolución

El paciente estuvo inmovilizado con ambas escayolas y en descarga durante 6 semanas. La evolución radiológica fue satisfactoria, con conservación de las articulaciones subastragalinas y del ángulo de Böhler. Tras 1 año de seguimiento, el niño realizaba vida normal, estaba asintomático y no se observaban deformidad del pie ni dolor.

Discusión

Las fracturas de calcáneo en niños son poco frecuentes debido a que este hueso tiene una estructura cartilaginosa y una elasticidad mayores a esta edad1. Aquéllas con desplazamiento intraarticular son aun menos frecuentes. Muchas ocurren durante un traumatismo de baja energía. Sin embargo, hay un subgrupo de pacientes sometidos a traumatismos de alta energía que presentan fracturas con desplazamiento intraarticular similar a las que se observan en adultos2.

Los pacientes pediátricos con fractura intraarticular de calcáneo desplazada deben ser tratados ortopédicamente, aunque estudios recientes sugieren que la cirugía puede ser beneficiosa. Aunque la inflamación puede ser extrema (edema, hematoma, flictenas) y la intervención deba ser retrasada 7 días o más, la lesión en las partes blandas normalmente se resuelve, lo que minimiza el riesgo de la reducción quirúrgica. Habitualmente, las fracturas pediátricas provocan una pérdida del ángulo de Böhler, con un amplio fragmento posterior, que puede ser fácilmente reducida y estabilizada3. En este caso, presentamos una técnica de manipulación manual y quirúrgica, que es lo más conservadora posible y con la que se logra una reducción anatómica y se intenta respetar las partes blandas.

Los pacientes con bilateralidad refieren menor satisfacción con el resultado, sin tener en cuenta el tipo de tratamiento, que aquéllos con fracturas unilaterales y son más comunes las secuelas en la deambulación en comparación con dicho grupo de pacientes4.

Bibliografía

1. Petit CJ, Lee BM, Kasser JR, Kocher MS. Operative treatment of intraarticular calcaneal fractures in the pediatric population. J Pediatr Orthop. 2007; 27: 856-62.

2. Huri G, Atay AO, Leblebicio?lu GA, Doral MN. Fracture of the sustentaculum tali of the calcaneus in pediatric age: a case report. J Pediatr Orthop B. 2009; 18: 354-6.

3. Brunet JA. Calcaneal fractures in children. Long-Term results of treatment. J Bone Joint Surg. 2000; 82: 211-6.

4. Buckley RE, Tough S. Displaced Intra-articular calcaneal fractures. J Am Acad Orthop Surg. 2004; 12: 172-8.

Tablas, imágenes o figuras:

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100050i_Fig. 1.jpg Fig. 1. Cortes sagital (A) y coronal (B) de la TC realizada en el momento del ingreso. En calcáneo derecho se aprecian la conminución y el hundimiento articular.
C100050i_fgiu2 final.jpg Fig. 2. Rx de control postoperatorio. A. Reducción del calcáneo derecho según la técnica de Essex-Lopresti. B. Reducción del calcáneo izquierdo mediante manipulación cerrada e inmovilización con yeso.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4