- Tobillo y pie -
(C100049)

Luxación subastragalina lateral abierta tras un traumatismo por accidente de tráfico

Nerea Hernández González
C. A. Morales Marín

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA
HOSPITAL DE CRUCES. Barakaldo (VIZCAYA)

Supervisión

J. Elorriaga Vaquero

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 42 años de edad, con antecedente personal de pericarditis (2004), sin otros antecedentes médico-quirúrgicos de interés, que fue traído al Servicio de Urgencias en ambulancia tras sufrir un accidente de tráfico (conductor de moto). Presentaba una herida en el tobillo derecho con exposición ósea.

Examen Físico

Se realizó una valoración primaria en el Servicio de Anestesia-Politraumatizados, dond se encontró que el paciente estaba consciente, orientado y hemodinámicamente estable.

En la extremidad inferior derecha, presentaba una importante deformidad del tobillo y del pie, con herida transversa mayor de 10 cm en la región inframaleolar medial a través de la cual se observaba el astrágalo luxado. Los pulsos distales estaban conservados.

Pruebas Complementarias

• Rx simples de tobillo y pie anteroposteriores y laterales: luxación aislada subastragalina lateral derecha, sin que se aprecie avulsión de fragmentos óseos (fig. 1).

• Rx de tórax y pelvis: sin alteraciones.

• ECG: sin hallazgos patológicos. 

• TC cerebral sin contraste y cérvico-abdómino-pélvica: sin hallazgos patológicos.

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de luxación subastragalina lateral derecha, abierta de grado IIIA de Gustilo, con arrancamiento miotendinoso proximal del tendón tibial anterior.

Tratamiento

Se administró profilaxis antibiótica con penicilina (4.000.000 UI) y gentamicina (240 mg), analgesia intravenosa y profilaxis antitetánica.

Se realizó de urgencia, bajo anestesia raquídea y sin isquemia, la limpieza exhaustiva de la herida y la reducción de la luxación mediante tracción con la rodilla flexionada y presión sobre el astrágalo. Se revisaron las estructuras arteriales y nerviosas, que no estaban afectadas, y las musculares y tendinosas, en las que se observó un desgarro completo miotendinoso proximal del tendón tibial anterior (fig. 2).

Se procedió a la sutura de la cápsula articular y a la transposición de los restos proximales del tendón tibial anterior al tendón extensor largo del primer dedo. Comprobamos la reducción y la estabilidad con el fluoroscopio, sin que se observara avulsión de fragmentos óseos. Se suturó por planos, con ágrafes en piel, y el paciente fue inmovilizado con férula de yeso suropédica posterior.

Evolución

Tras la intervención quirúrgica, el paciente ha presentado buena evolución clínica; durante el ingreso en el hospital se ha mantenido afebril y con buen control del dolor. Se ha administrado la profilaxis antibiótica habitual. En las Rx de control postoperatorias se observa una reducción correcta de la luxación, sin imágenes de fragmentos óseos avulsionados. Mantiene buena movilidad de dedos, sin signos de afectación neurovascular, y la herida quirúrgica ha cicatrizado sin complicaciones.

Discusión

Las luxaciones subastragalinas se definen como la luxación simultánea de las articulaciones astragaloescafoidea y astragalocalcánea, y constituyen menos del 2% de todas las luxaciones de grandes articulaciones1. Las luxaciones subastragalinas laterales son menos frecuentes que las mediales y ocurren como consecuencia de traumatismos de mayor energía, habitualmente accidentes de tráfico o caídas de altura, con el pie en pronación, abducción y flexión plantar2.

Las luxaciones laterales se asocian más a menudo con fracturas y la mayoría de los autores las relacionan con un peor pronóstico3. Es fundamental realizar una reducción lo más pronto posible para evitar problemas neurovasculares o compromiso de partes blandas. Si la reducción resulta difícil, debemos tener en cuenta que la causa más frecuente de esta dificultad es la interposición del tendón tibial posterior, estructuras óseas y/o partes blandas1. La mayoría de los autores recomiendan una inmovilización después de la reducción con yeso o férula durante 4 semanas, que deberá ampliarse a 6-8 semanas si existen fracturas asociadas.

Según lo publicado en la literatura médica, los problemas con los que nos podemos encontrar en el seguimiento de estas lesiones son la artritis postraumática, el dolor crónico, la movilidad reducida, la necrosis avascular del astrágalo, la artrosis, la inestabilidad subastragalina y, especialmente en los casos de luxaciones abiertas, infección y necrosis cutánea1.

Bibliografía

1. Tucker DJ, Burian G, Boylan JP. Lateral subtalar dislocation: review of the literature and case presentation. J Foot Ankle Surg. 1998; 37: 239-47.

2. Jungbluth P, Wild M, Hakimi M, Gehrmann S, Djurisic M, Kälicke T, et al. Isolated subtalar dislocation. J Bone Joint Surg Am. 2010; 92: 890-4.

3. Goldner JL, Poletti SC, Gates HS, Richardson WJ. Severe open subtalar dislocations. J Bone Joint Surg Am. 1995; 77: 1075-9.

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C100049i_export--56372994.jpg Fig. 1. Rx simple en la que se aprecia una luxación subastragalina lateral derecha.
C100049i_188[1].jpg Fig. 2. Luxación reducida. Se observa el arrancamiento proximal del tendón tibial anterior.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4