- Tobillo y pie -
(C100048)

Fractura-luxación de la articulación de Lisfranc en paciente de 11 años 

María del Pilar Peña Fernández
Bazaga Díaz, Méndez Mesón, Azuara Dapía

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUADALAJARA. Guadalajara (GUADALAJARA)

Supervisión

Romanillos Arroyo

Tutor de residentes

Historia clínica

Anamnesis

Niña de 11 años de edad atendida en Urgencias de Traumatología tras sufrir un traumatismo en el pie izquierdo al caerle otro niño encima mientras estaba en una atracción de feria 1 h antes. Refiere dolor intenso e impotencia funcional para la marcha.

Examen Físico

La paciente presenta gran tumefacción y dolor a la palpación en el dorso del mediopié y al explorar la pronosupinación pasiva. Existe crepitación a la altura de las articulaciones cuneometatarsianas del primer y segundo radios. No se aprecia dolor en el resto de las eminencias óseas. Se observa impotencia funcional del pie. La exploración neurovascular distal está conservada.

Pruebas Complementarias

• Rx simples dorsoplantar, lateral y oblicuas: sugestivas de un aumento del varo del primer metatarsiano (MT) y de la distancia de la base del segundo MT a la primera cuña, así como una fractura por avulsión a la altura de la base del segundo MT del pie izquierdo (fig. 1).

• Rx comparativas con el pie sano: confirman los hallazgos descritos antes. 

Diagnóstico

Los hallazgos clínico-radiológicos son compatibles con una luxación de la articulación tarsometatarsiana (TMT) divergente de tipo C de Hardcastle, con fractura por avulsión del ligamento de Lisfranc a la altura de la base del segundo MT del pie izquierdo (fig. 1).

Tratamiento

Informados los padres del pronóstico de la lesión, se decide realizar tratamiento quirúrgico urgente. Tras la profilaxis antibiótica, con la paciente en decúbito supino, bajo anestesia general y con control radioscópico, se consiguen la reducción cerrada y la estabilización con agujas de Kirschner. Atendiendo a la inestabilidad de la articulación de Lisfranc, se emplean tres agujas transversalmente (desde la primera cuña y la base del primer MT a la base del segundo y tercer MT) y otras tres longitudinalmente (desde el primer, tercer y cuarto MT a la primera y tercera cuñas y al cuboides, respectivamente) (fig. 2). Se realiza una pequeña incisión longitudinal dorsal para el drenaje del hematoma, se colocan un vendaje y una férula posterior (o suropédica) y en “U”, y se decide proceder al ingreso de la paciente para su control clínico.

La paciente es dada de alta hospitalaria a las 48 h, tras observar la buena evolución clínica y obtener Rx de control satisfactorias. Se pauta régimen de descarga para el pie lesionado.

Evolución

A las 6 semanas de la cirugía, se retiran las agujas. El pie mantiene la morfología y en la Rx solicitada se evidencia osteopenia. Se permite la carga parcial con tobillera y bota, la realización de ejercicios de forma progresiva (natación y bicicleta estática), y se recomienda la toma de suplementos dietéticos de calcio y vitamina D.

Cuatro semanas más tarde, la paciente ya presenta movilidad completa, así como marcha normal y de puntillas indolora, por lo que se permite aumentar la actividad física en carga.

A los 3,5 meses de que se produjera la lesión, la paciente está asintomática y no presenta limitación para la marcha, por lo que se permite la realización de deportes (fig. 2).

Finalmente, 1 año después, la paciente no refiere dolor ni limitación para la vida activa normal, y la Rx de control muestra una morfología y un patrón óseo normales.

Discusión

Tradicionalmente, la fractura-luxación de la articulación TMT (o de Lisfranc) ha sido catalogada como una lesión grave1 que puede provocar dolor, artrosis degenerativa y colapso del mediopié, con invalidez permanente, especialmente en los casos en que pasa desapercibida2,3.

La flexibilidad y la resistencia del pie infantil pueden hacer pensar que esta lesión sea poco frecuente, ya que las series publicadas son pocas y limitadas. Sin embargo, puede tratarse de un problema frecuente, que habitualmente pasa desapercibido1,4. Una fractura de la base del segundo MT o de la primera cuña puede hacer sospechar una lesión del ligamento de Lisfranc o de la unión TMT. Las fracturas de los ejes de otros metatarsos evidencian lesiones adicionales a la altura de la unión TMT1,3,4. Otras veces puede ser necesario tomar imágenes contralaterales, pues el varo del primer MT o el aumento de la distancia entre las bases del primer y segundo MT pueden ser sutiles y difíciles de apreciar1.

En niños y adultos, para que el abordaje funcione, es crucial conseguir las mejores reducción y estabilización de la “mortaja articular” de la segunda unión TMT, ya que resulta fundamental para recuperar la estabilidad y la biomecánica del mediopié2,5.

Normalmente, estas lesiones se producen por una fuerza de compresión-flexión del pie, con cierto grado de rotación, lo que condiciona un amplio espectro de patrones de lesión. Sin embargo, la edad también es determinante. En las series de Johnson y Buoncristiani, con 16 y 8 pacientes, respectivamente, de 3 a 10 años de edad fundamentalmente, son frecuentes las fracturas poco desplazadas del primer MT y de la cuña. En ninguno de los pacientes se realizó una reducción abierta y en la mayoría de los casos se planteó un tratamiento con yesos conformados de carga. Esto es compatible con las recomendaciones de Rockwood: las luxaciones mínimamente desplazadas (menos de 2-3 mm) pueden ser tratadas, inicialmente, mediante una bota de yeso durante 2-4 semanas, especialmente en pacientes menores de 6 años.

En el trabajo de Wiley (1981), con 18 pacientes de entre 10 y 16 años, el mecanismo de lesión es más variable y se relaciona con actividades de mayor energía. En cuatro pacientes fue necesaria la reducción abierta y en otros cuatro se precisaron agujas de Kirschner porque presentaban inestabilidad. Se toleró cierto grado de incongruencia articular y, a los 8 meses de seguimiento, cuatro pacientes estaban sintomáticos. Por el contrario, en el reciente trabajo de Sánchez-Gómez (2008), que valora a 26 pacientes adultos intervenidos de urgencia, se indica que “el factor pronóstico más importante es conseguir y mantener una correcta reducción”, siempre urgente, habitualmente abierta y estabilizada con tornillos mejor que con agujas de Kirschner.

El caso presentado corresponde a una paciente del grupo intermedio de edad (11 años), con un patrón de lesión grave (tipo C) de diagnóstico difícil y marcada inestabilidad. Sin embargo, la reducción anatómica cerrada fue posible y el montaje con agujas de Kirschner ofreció una adecuada estabilidad. Dado el pronóstico de la lesión, se optó por la descarga durante 6 semanas y una rehabilitación progresiva.

Bibliografía

1. Johnson GF. Pediatric Lisfranc injury: “Bunk bed” fracture. AJR. 1981; 137: 1041-4.

2. Sánchez-Gómez P, Lajara-Marco F, Salinas-Gilabert JE, Lozano-Requena JA. Fractura-luxación de Lisfranc. Osteosíntesis con tornillos frente a agujas de Kirschner. Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2008; 52: 130-6.

3. Buoncristiani AM, Manos RE, Mills WJ. Plantar-flexion tarsometatarsal joint injuries in children. J Pediatr Orthop. 2001; 21: 324-7.

4. Wiley JJ. Tarso-metatarsal joint injuries in children. J Pediatr Orthop. 1981; 1: 255-60.

5. San Giovanni TP, Gross RH. Fracturas y luxaciones del pie. En: Beaty JH, Kasser JR, editores. Roockwood and Wilkins’. Fracturas en el niño. 5.ª ed. Madrid: Marbán; 2007. p. 1169-222. 

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C100048i_Composicion 1..png Fig. 1. A. Luxación tarsometatarsiana divergente de tipo C de Hardcastle, con fractura por avulsión del ligamento de Lisfranc a la altura de la base del segundo metatarsiano del pie izquierdo. B. Comparativa del pie izquierdo con el derecho, que estaba sano.
C100048i_Composicion 2..png Fig. 2. A. Rx dorsoplantar posquirúrgica del pie izquierdo. B. Rx dorsoplantar a los 3,5 meses de la intervención.

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