- Ortopedia infantil -
(C100048)

Arrancamiento de espinas tibiales en una niña de 9 años

Alejandro Roselló Añón
D. Herrero Mediavila, F. J. Lucas García, I. Miranda Gómez

Servicio COT
HOSPITAL UNIVERSITARIO LA FE. Valencia (VALENCIA)

Supervisión

I. Escribá Uríos

Adjunto Traumatología

Historia clínica

Anamnesis

Niña de 9 años de edad, sin antecedentes personales de interés, que acudió al Servicio de Urgencias por presentar dolor, tumefacción e impotencia funcional de la rodilla derecha como consecuencia de un traumatismo producido mientras realizaba deporte 3 días antes.

Examen Físico

A la inspección, la paciente presentaba un derrame articular importante y dolor, el cual imposibilitó la exploración de la rodilla.

Pruebas Complementarias

• Rx simples de rodillas: fractura por avulsión de las espinas tibiales desplazadas (figs. 1A y 1B).

• TC: integridad de la superficie articular sin afectación del cartílago de crecimiento (figs. 1C y 1D).
 

Diagnóstico

Se diagnosticó una fractura por avulsión de la espina tibial anterior desplazada de grado III de la clasificación de Meyers y McKeever.

Tratamiento

Debido al grado de desplazamiento, se optó por un tratamiento quirúrgico. Se realizó un abordaje pararrotuliano medial y una artrotomía. Tras drenar el hemartros y lavar la articulación, se evidenció la integridad del ligamento cruzado anterior (LCA) y de los meniscos.

Se identificó el ligamento intermeniscal interpuesto entre el fragmento de las espinas tibiales arrancadas y el lecho de la fractura. Para disminuir el tamaño del fragmento óseo, fue necesario reducir primero el ligamento intermeniscal. Una vez limpio el foco de la fractura, se hizo una lazada con sutura no absorbible del 0 alrededor del LCA. La reinserción del fragmento se realizó a través de dos túneles tibiales paralelos al platillo epifisario tibial.

Posteriormente, se procedió a la inmovilización posquirúrgica con férula isquiopédica, sin permitir la carga durante 5 semanas, y se realizaron ejercicios isométricos del cuádriceps. Finalmente, se inició rehabilitación con movilidad activa y carga progresiva.
 

Evolución

La evolución clínica y radiológica fue satisfactoria, ya que la paciente presentó una movilidad completa sin inestabilidad de la rodilla (fig. 2).

Discusión

La fractura poravulsión de la espina tibial anterior se produce por una importante fuerza de torsión combinada con valgo o varo forzado y/o debido a un mecanismo de hiperextensión1,2. Es más frecuente que la lesión del LCA, porque la osificación incompleta de la tibia hace que la espina tibial sea más vulnerable al arrancamiento ante un traumatismo de este tipo2.

La clasificación de Meyers y McKeever establece la siguiente clasicificación de las fracturas1-3:

• Tipo 1: no desplazadas.

• Tipo 2: parcialmente desplazadas.

• Tipo 3: cuando hay un desplazamiento completo. 

• Tipo 4: desplazadas con conminución del fragmento avulsionado1.

En la literatura médica existe unanimidad con respecto al tratamiento de este tipo de fracturas en niños y adolescentes: ortopédico en las de tipo 1, y quirúrgico en las de los tipo 2 y 3. En los casos quirúrgicos, se puede realizar una artotomía o un abordaje artroscópico. En nuestro caso, optamos por realizar una artrotomía para obtener una correcta visualización del ligamento intermeniscal y así evitar el posible atrapamiento de éste al reducir la fractura.

La fijación puede realizarse mediante tornillos canulados sin atravesar la fisis o con suturas no absorbibles a través de túneles paralelos a la fisis tibial2. Dado el pequeño tamaño del fragmento, preferimos fijar el fragmento avulsionado mediante una lazada y túneles paralelos al platillo epifisario tibial, ya que el uso de un tornillo canulado podría romper el fragmento.

Bibliografía

1. Song EK, Seon JK, Park SJ, Yoon TR. Clinical outcome of avulsion fracture of the anterior cruciate ligament between children and adults. J Pediatr Orthop B. 2009; 18(6): 335-8.

2. Reynders P, Reynders K, Broos P. Pediatric and adolescent tibial eminence fractures: arthroscopic cannulated screw fixation. J Trauma. 2002; 53(1): 49-54.

3. Kocher MS, Mandiga R, Klingele K, Bley L, Micheli LJ. Anterior cruciate ligament injury versus tibial spine fracture in the skeletally immature knee: a comparison of skeletal maturation and notch width index. J Pediatr Orthop. 2004; 24(2): 185-8.

Tablas, imágenes o figuras:

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100048i_foto 1.png Figura 1. Rx preoperatoria anteroposterior (A) y lateral (B) de la rodilla derecha, y cortes coronal (C) y sagital (D) de TC en los que se muestra la integridad de la fisis tibial.
C100048i_imagen 2.png Figura 2. Rx anteroposterior (A) y lateral (B) de la rodilla, en las que se aprecia la fractura consolidada.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4