- Rodilla -
(C100464)

Correción de 30º de genu valgo bilateral del adulto secundario a osteomalacia renal: aguda en fémur con técnica de Paley y progresiva en tibia con T-GARCHES en miembro inferior izquierdo

Pablo José Grande Gutierrez
Martínez Vázquez, Franco Jiménez, Álvarez Benito

COT
HOSPITAL COMARCAL INFANTA ELENA. Huelva (HUELVA)

Supervisión

Prieto Álvarez

FEA. Hospital Infanta Elena

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 45 años de edad con hipertensión arterial‎, ‎insuficiencia ‎cardiaca (grado III‎-‎IV de la New York Heart Association [NYHA‎]), ‎i‎nsuficiencia ‎renal crónica, virus de la hepatitis C (VHC) y virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]; intervenido de nefrectomía izquierda, diálisis y trasplante renal; paratiroidectomizado y trasplante paratiroideo por hipoparatiroidismo grave.

El paciente presenta deformidad en valgo de 30º de ambos miembros inferiores a expensas del fémur distal y de la tibia proximal, secundaria a insuficiencia renal. Actualmente la función renal es correcta y estable. Como alternativa a la prótesis que le plantearon, aceptó la corrección aguda en el fémur con osteotomía en cúpula y una osteotomía tibial proximal de apertura externa progresiva en un acto quirúrgico.

Examen Físico

El paciente, con talla de 157,3 cm, presenta deformidad en valgo de ambos miembros inferiores y marcha dificultosa, ampliando la base de sustentación. Refiere incapacidad para llevar una vida normal. Existe dolor intenso en ambas rodillas, más en la izquierda, y dolor en ambas caderas y tobillos.

- Rodillas: dolor a palpación y movilización. Flexión de la rodilla izquierda: 138º; 114º forzada por explorador. Extensión de la rodilla izquierda: completa. Ligamentos difíciles de explorar por deformidad, aunque presenta una moderada laxitud medial.

- Caderas: balance articular completo.

- Tobillos: dolor más intenso en el izquierdo.

- Balance articular completo.

- Atrofia de cuádriceps (3).

Pruebas Complementarias

Se realiza una tele-Rx completa (fig. 1) de los miembros inferiores, en la que se objetiva lo siguiente (D, distal; F, femoral; L, lateral; m, mecánico; M, medial; P, proximal; T, tibial):

- 0: desviación de eje mecánico: 11 cm. Ángulo anatómico entre el fémur y la tibia de 40º y entre los ejes mecánicos de 32º.

- 1: mAFDL: 70,7º. No disponemos de datos del lado sano, por lo que utilizamos medias (88º) para comparar. Existe una discrepancia de 17º a nivel femoral. ATDL: 84º.

- 2: mATPM: 101º. Se compara con la media (87º). Existe una diferencia de 14º. Es necesaria la corrección de 31º en total.

- 3: el ángulo de convergencia articular no hace falta restarlo; se corrige sólo hueso.

- Ademdum 1: comparación en las líneas articulares: en las tibiales deben ser colineales, paralelas y sin escalón ni angulación; y en las femorales existe cóndilo hipoplásico, deprimido o angulado. No se observan alteraciones. 

- Ademdum 2: comparación de la línea articular a través del punto medio de ésta de ambos huesos; diferencia > de 3mm indica subluxación. En nuestro caso excluimos dicha subluxación.

Diagnóstico

Genu valgo bilateral mayor de 30º secundario a insuficiencia renal crónica.

Tratamiento

Se realiza una osteotomía femoral distal en cúpula a 7 cm de la interlínea tras practicar perforaciones separadas de 2,7 mm. Se coloca una aguja de Kirschner provisional perpendicular al eje anatómico y otra distal a 20º de divergencia a nivel de la interlínea. Se completa la osteotomía y se reduce hasta hacer que las dos agujas queden paralelas. Colocamos un clavo retrógrado T2 SCN, con bloqueo distal y proximal.

Se colocan fichas proximales en la tibia. Se realiza una osteotomía en cuña por debajo de la tuberosidad tibial. Colocamos el fijador externo y las fichas distales. El fijador T GARCHES se abre hasta conseguir la angulación deseada. Se planifica una apertura progresiva de 15º.

Se añade una osteotomía en el peroné entre el tercio medio y el inferior.

Evolución

A los 11 días de la intervención se ‎inicia una fase de alargamiento a 1 mm‎/día‎ durante 1 semana. Se completa una segunda fase de angulación hasta alcanzar los 16º. El ATDL es de 100º, y el ATPM, de 91,5º.

La rehabilitación se inicia tras el alta hospitalaria y después de observar el fortalecimiento del cuádriceps. Se consigue un flexo de rodilla 175º. Se autorizaron la carga parcial a los 2 meses de la intervención y, posteriormente, la carga total, 2 semanas más tarde.

El resultado final ha sido tan satisfactorio a nivel clínico y anatómico que el paciente, antes de retirar el fijador, ha solicitado que se le realice la misma técnica en la rodilla no operada. La intervención del otro miembro se planificó a los 5 meses, con retirada del fijador externo anterior (fig. 2).

Discusión

La osteodistrofia renal describe las alteraciones del esqueleto óseo que acompañan la progresión de la insuficiencia renal crónica. Antes de realizar una artroplastia completa de rodilla, hay que plantear otras alternativas, sobre todo en pacientes jóvenes.

Las tele-Rx completas de los miembros inferiores en bipedestación, incluida la visualización de las articulaciones con las rótulas al frente, es la prueba de imagen indicada en estos casos.

La osteotomía varizante en el fémur nos da la posibilidad de corregir más de 12º de deformidad. El lugar elegido para la osteotomía en fémur a nivel metafisario es la resultante de los dos CORA del fémur, permitiendo así realizar una sola osteotomía para conseguir la corrección de dos deformidades en un mismo hueso. Representa una técnica mínimamente invasiva. Permite conseguir más de 20º de corrección. La colocación de un solo fijador externo en un mismo miembro disminuye el riesgo de complicaciones, el número de curas locales y el resto de incomodidades para el paciente.

Este procedimiento tiene la intención de retrasar la colocación de una prótesis de rodilla, que será necesaria posteriormente, pero que, debido a la edad de nuestro paciente, puede ser de dudosa perdurabilidad, si se colocase actualmente. La osteotomía realizada en el fémur nos permite la posibilidad la colocar una prótesis posteriormente. Los resultados de una artroplastia total de rodilla después de una osteotomía supracondílea de fémur han sido similares a los de una artroplastia total de rodilla primaria.

La osteotomía varizante de tibia en el genu valgum está indicada para casos discretos de angulación, menor de 12º. La combinación de ambos osteotomías nos hace alinear ambos segmentos, pudiendo obtener así una corrección tan destacada como son los 31º de nuestro paciente. En la tibia realizamos la osteotomía a nivel del único CORA.

El fijador externo dinámico de tibia permite la corrección posterior de angulaciones leves. En la tibia, principalmente en el tercio proximal, la corrección aguda es arriesgada, sobre todo si la desviación es en valgo, debido al riesgo de afectación del nervio ciático poplíteo externo. Es más segura la corrección progresiva, mediante el uso de fijadores externos.

El correcto análisis de la deformidad y la planificación de la estrategia quirúrgica son imprescindibles para obtener un resultado final óptimo. Logra la reducción de errores en el momento de la cirugía. La solución propuesta para el primer miembro ha sido tan satisfactoria, en cuanto al proceso y respecto a la corrección final, que el paciente, antes de que se le retire el fijador, ha solicitado que se le realice la misma técnica en la rodilla no operada.

Es importante conocer las ventajas que nos proporciona cada técnica. Al ser dos métodos completamente diferentes, al planificarse en un mismo acto son capaces de sumar sus beneficios. La combinación de una corrección aguda con una progresiva puede solucionar casos complejos y minimizar de este modo la posibilidad de que se produzcan complicaciones.

Bibliografía

1. Conrad EU, Soudry M, Insall JN. Supracondylar femoral osteotomy for valgus knee deformities. Orthop Trans. 1985; 9: 25.

2. Gugenheim JJ, Brinker MR. Bone Realignment with use of temporary external fixation for distal femoral valgus and varus deformities. J Bone Joint Surg Am. 2003; 85-A: 1229-37.

3. Kocaoglu M, Bilen FE, Sen C, Eralp L, Balci HI. Combined technique for the correction of lower-limb deformities resulting from metabolic bone disease. J Bone Joint Surg Br. 2011; 93: 52-6.

4. Paley D, Tetsworth K. Mechanical axis deviation of the lower limbs. Preoperative planning of the uniapical angular deformities of the tibia or femur. Clin Ortho Relat Res. 1992; 280: 48-64.

5. Paley D, Tetsworth K. Mechanical axis deviation of the lower limbs. Preoperative planning of multiapical frontal plane angular and bowing deformities of the femur and tibia. Clin Ortho Relat Res. 1992; 280: 65-71.

Tablas, imágenes o figuras:

Haga clic para ver los archivos
Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100464i_FIG 1.JPG Fig. 1. Mediciones preoperatorias del miembro inferior izquierdo. Fémur y tibia.
C100464i_FIG 2.JPG Fig. 2. Imagen postoperatoria en la que se observa el fijador externo.

Palabras Clave para Búsqueda (tag)

Datos libro publicado

Título:
ISBN: