- Miscelánea -
(C100460)

Transporte óseo como tratamiento de una seudoartrosis séptica de tibia 

Jessica Palacio Barrabés
Del Bosque Herrero, Ezquerra Herrando, Corella Abenia

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO LOZANO BLESA. Zaragoza (ZARAGOZA)

Supervisión

Lasierra Sanromán

Adjunto COT HCU Lozano Blesa

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 38 años de edad, alérgico a antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y povidona yodada, con antecedente de fractura cerrada bifocal de la tibia y el peroné izquierdos tras sufrir un accidente de tráfico en el año 2000, motivo por el cual se ha sometido a múltiples intervenciones quirúrgicas fuera de nuestro centro. A continuación, detallamos la cronología de las mismas:

• En una primera intervención, se le realizó un enclavado intramedular, que fracasó debido a la infección y ulceración cutánea en el foco.

• Precisó por ello ser nuevamente intervenido quirúrgicamente. En la segunda cirugía se realizaron injertos cutáneos, que también fracasaron.

• Al cabo de 1 año de la segunda intervención, se implantó un fijador externo de tipo Ilizarov.

• Al año siguiente se retiró todo el material de osteosíntesis.

• Entre la quinta y la decimoquinta intervenciones se realizaron múltiples desbridamientos.

• La decimosexta cirugía consistió en una limpieza exhaustiva del foco, junto con el aporte de injerto y la colocación de una placa de osteosíntesis.

• Dado el mal resultado de esta última intervención, en 2009 se procedió, nuevamente, a la retirada del material de osteosíntesis, junto con la colocación de otro fijador externo y de un rosario de gentamicina.

• A los pocos meses, se retiró el fijador externo.

Tras todo ello, el paciente acude a nuestras consultas. 

Examen Físico

A la exploración, se observa un absceso de partes blandas en la cara posteromedial de la pierna izquierda, con múltiples trayectos fistulosos y una abundante supuración activa (fig. 1A). La exploración vasculonerviosa distal es normal. El paciente no presenta ninguna sintomatología de carácter general. 

Pruebas Complementarias

• Analítica: velocidad de sedimentación globular (VSG) 12 mm/h y proteína C reactiva (PCR) 0,5 mg/l.

• Rx anteroposterior y lateral de la tibia izquierda: imagen compatible con seudoartrosis a la altura del tercio medio-distal de la tibia izquierda (fig. 1B).

• TC: semiología compatible con fractura no consolidada de la tibia y osteomielitis crónica.

Diagnóstico

Seudoartrosis séptica.

Tratamiento

Realizamos una primera intervención en junio de 2010, consistente en la limpieza y el desbridamiento del foco, con retirada del rosario de gentamicina y la resección segmentaria del foco de seudoartrosis con contenido purulento (150 cm3) y necrosis ósea de unos 6,5 cm de la tibia izquierda en su unión con el tercio medio-distal (fig. 2A). En este tiempo quirúrgico, no realizamos la corticectomía, debido al elevado nivel de supuración y a la más que probable contaminación del lecho quirúrgico.

Tras esta primera intervención, instauramos un tratamiento antibiótico selectivo con imipenem, rifampicina y ampicilina para la infección por Enterococcus faecalis y Pseudomonas aeruginosa que presenta durante su ingreso.

Al alta, se prescribe ciprofloxacino por vía oral y mantenemos la extremidad intervenida en descarga completa.

A los 2 meses, y tras observar la normalización analítica y clínica, realizamos una corticectomía percutánea tibial anterior, manteniendo al paciente con el mismo tratamiento antibiótico y en descarga. A los 10 días de la cirugía comenzamos con el transporte óseo a una velocidad de 0,5 mm/día.

En enero de 2012 realizamos una córtico-decorticación a lo Judet, con extracción del tejido fibroso del foco y desoperculización de la cavidad medular, junto con un aporte de injerto óseo autólogo (cresta iliaca) en el punto de atraque. De manera intraoperatoria, objetivamos la ausencia de infección en el foco de seudoartrosis. 

Evolución

Se han llevado a cabo controles mensuales. La evolución del paciente ha sido lenta, pero muy satisfactoria, ya que, actualmente, en las Rx de control, en la zona del foco proximal se observan signos de regeneración ósea, el foco distal presenta una buena evolución y no se objetiva osteólisis de los pines (fig. 2B). Persiste, no obstante, una atrofia cutánea residual, sin exudación.

Discusión

La seudoartrosis es una complicación de las fracturas diafisarias de la tibia de gran importancia y relativa frecuencia (12-18%). Existen múltiples opciones para su tratamiento, entre las que se encuentra el transporte óseo como solución para casos con evolución tórpida.

En los años ochenta, Ilizarov describió su técnica de transporte óseo, consistente en la movilización progresiva de un fragmento
óseo, obtenido tras realizar una corticectomía, con el fin de rellenar una pérdida de sustancia. Basándose en el efecto de una distraccióncompresión lenta y controlada (1 mm/día), se estimulaba la osteogenia1-3.

Además, este método permitía la corrección simultánea de un defecto óseo y de una probable dismetría existente, a la vez que se eliminaba la necesidad de un aporte de injerto.

En la actualidad, esta técnica ha evolucionado y resulta de fácil aplicación en los fijadores uniplanares o monolaterales. Sus objetivos siguen siendo los mismos3, y su indicación actual se ha establecido para las pérdidas de sustancia superiores a 4 cm.

Es muy importante no olvidar que, en los casos en los que el trasporte se realiza sobre un lecho infeccioso, el desbridamiento agresivo de los fragmentos óseos y de las partes blandas desvitalizados e infectados es la base fundamental del tratamiento como paso previo2.

En nuestro caso, fue necesario asociar al transporte óseo una córtico-decorticación, cuyo objetivo es reactivar el mecanismo biológico de la consolidación, junto con el aporte de autoinjerto de la cresta iliaca (tasa de éxitos del 87-100%), todo ello debido a la tórpida historia de fracasos quirúrgicos que presentaba nuestro paciente y dado que, por el intervalo de tiempo entre el inicio del transporte y la llegada del fragmento transportado a su punto de atraque, era necesario refrescar ambos extremos óseos; además, según varios autores, el aporte de injerto es la norma a seguir en la actualidad para estos casos4.

Así pues, el transporte óseo es una técnica compleja pero útil para resolver seudoartrosis difíciles en pacientes en los que la fijación interna y el autoinjerto han fracasado o si nos encontramos ante un defecto óseo importante.  

Bibliografía

1. Ilizarov GA, Bianchi-Maiochi A, Martin JC. Osteosíntesis: técnica de Ilizarov. Madrid: Norma; 1989. p. 1-89.

2. Maury JA, Satizábal C, Araújo JR. Transporte óseos con método Ilizarov en el tratamiento de seudoartrosis infectada de tibia. Rev Col Or Tra. 2010; 24: 26-31.

3. Marti JC, López-de Arriba F. Transporte óseo. Rev Esp Cir Osteoart. 1992; 27: 277-82.

4. De Pablos J, Barrios C, Alfaro C, Cañadell J. Large experimental segmental bone defects treated by bone transportation with monolateral external distractors. Clin Orthop Relat Res. 1994; 298: 259-65. 

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100460i_jess1.jpg Fig. 1. A. Fotografía inicial de la extremidad inferior izquierda del paciente, en el momento de la primera visita en consultas. B. Rx inicial en la que se observa la existencia de una seudoartrosis a la altura de la unión del tercio medio con el tercio distal de la tibia. Puede visualizarse, asimismo, el rosario de gentamicina.
C100460i_jess2.jpg Fig. 2. A. Rx anteroposterior (AP) de la tibia izquierda en el postoperatorio inmediato, antes de iniciar el transporte. B. Rx AP de la tibia izquierda realizada en mayo de 2012.

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