- Tobillo y pie -
(C100046)

Paciente adulta con pie plano varo doloroso

Daniel Herrero Mediavilla
J. C. Fallone Lapi, A. Roselló Añón, J. E. García Rellán

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Universitario La Fe. Valencia (Valencia)

Supervisión

I. Martínez Garrido

Tutor de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Paciente mujer de 58 años de edad que consulta por crisis de dolor con la deambulación y bipedestación en ambos pies de tres años de evolución, y que han aumentado en frecuencia e intensidad en los últimos meses.  Los síntomas persisten tras seis meses de tratamiento conservador.

Examen Físico

En el podoscopio, la huella plantar corresponde a un pie plano de tercer grado, asociado a un varo paradójico del retropié.

La paciente refiere dolor a la palpación en el mediopié y tarso posterior, desde la región medial y plantar (talo-escafoidea) principalmente, hasta la región dorso-lateral (calcáneo-cuboidea).
 

Pruebas Complementarias

- Radiografía dorsoplantar en carga: se aprecia compresión de la vertiente lateral del escafoides; lateralización de la cabeza del astrágalo; y signos artrósicos de las articulaciones astrágalo-escafoidea y escafo-cuneanas.

- Radiografia lateral en carga: pie plano, compresión del escafoides, varización subastragalina, y signos artrósicos en la articulación astrágalo-escafoidea. (Fig. 1)

Diagnóstico

Enfermedad de Müller-Weiss, en estadio 4 (morfotipo de pie plano).

Se clasifica desde la compresión leve (estadio 1), a la extrusión medial del hueso, articulando las cuñas laterales y la cabeza del astrágalo (estadio 5). Los estadios intermedios corresponden a morfotipos cavo (estadio 2), normal (estadio 3) y plano (estadio 4).

Tratamiento

Dada la situación clínica y radiológica en el momento del diagnóstico, con artrosis en las articulaciones descritas, se opta por el tratamiento quirúrgico del pie más sintomático (derecho). Mediante una vía de abordaje dorso-medial, entre las inserciones del tibial anterior y posterior, realizamos una escafoidectomía subtotal, manteniendo las corticales plantar y medial con las inserciones de ambos tibiales y del ligamento en hamaca.

A continuación se practica la cruentación de las superficies articulares del astrágalo y cuñas, y la artrodesis talo-escafo-cuneana con interposición de injerto tricortical de cresta iliaca moldeado1-3.
La síntesis de los fragmentos se lleva a cabo con una placa de bajo perfil, con tornillos bloqueados a la placa.

Evolución

Tras la cirugía se inmovilizó con una férula suropédica seis semanas. Posteriormente comenzó con carga progresiva con una ortesis tipo Walker hasta la objetivación de consolidación clínica y radiográfica a las 14 semanas postoperatorias1-3. (Fig. 2)

En la actualidad, tras un año de evolución, la paciente está deambulando sin ayuda de ortesis, está asintomática, y en las radiografías se objetiva consolidación de la artrodesis talo-navículo-cuneiforme.

La paciente se muestra completamente satisfecha con el procedimiento realizado y ha solicitado la intervención del pie contralateral.

Discusión

La etiología de la enfermedad de Müller-Weiss permanece poco clara. Para algunos autores se trata de una osteonecrosis del escafoides, mientras otros defienden un origen displásico4.

En su etiopatogenia influye tanto un entorno ambiental difícil que ocasiona un retraso de la osificación del escafoides durante los primeros años de vida, como una distribución anormal de la carga en el escafoides. Ésta puede ser por una lateralización de la cabeza del astrágalo con el subsiguiente varo subtalar, como en el fallo de la coxa pedis. O puede deberse a un index minus, que aumenta las cargas axiales en el 2º y 3º radio. De esta forma se comprime la mitad externa del escafoides, mientras que la medial queda intacta2-5.

El tratamiento inicial con soportes semirrígidos suele resultar inefectivo.

No existe una técnica quirúrgica gold standard dada la baja incidencia de la enfermedad y la escasez de bibliografía. En estadios iniciales con las articulaciones escafo-cuneanas respetadas puede indicarse una artrodesis astrágalo-escafoidea con aporte de hueso. Pero al diagnóstico, la enfermedad suele estar en un estadio avanzado, con artrosis astrágalo-escafoidea y escafo-cuneanas, siendo el tratamiento quirúrgico más aceptado la artrodesis talo-navículo-cuneiforme, que corrige el varo de retropié y mantiene la altura del arco interno. Si tras la artrodesis persiste el varo del retropié, se corrige mediante una osteotomía de calcáneo. Se reserva la triple artrodesis para los estadios 52-3.

Bibliografía

1. Fernández de Retana P, Maceira E, Fernández-Valencia G, Suso S. Arthrodesis of the talo-navicular-cuneiform joints in Müller-Weiss disease. Foot Ankle Clin. 2004; 9: 65-72.
2. Núñez-Samper M, Llanos Alcázar LF. Biomecánica y Cirugía del Pie. 2.ª ed. Barcelona: Masson; 2007.
3. Martínez Jiménez JE. Síndrome de Müller-Weiss: necrosis espontánea del escafoides tarsiano bilateral. Rev Pie y Tobillo. 2003; XVIII: 54-7.
4. Maceira E, Rochera R. Müller-Weiss disease: clinical and biomechanical features. Foot Ankle Clin N Am. 2004; 9: 105-25.
5. Viladot A, Rochera R, Viladot A Jr. Necrosis of the navicular bone. Bull Hosp Jt Dis Orthop Inst. 1987; 47: 285-93.

 

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100046_FOTO 1.JPG Fig. 1. Radiografía en carga donde se observan las lesiones descritas en el texto.
C100046_FOTO 2.JPG Fig. 2. Radiografía en carga en la que se aprecia la consolidación de la artrodesis talo-escafo-cuneana.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8