- Hombro y codo -
(C100459)

Lesión de arteria axilar en paciente con fractura proximal del húmero

Francesc Malagelada Romans
Bucci ., Lucar López, Jiménez Obach

Cirugía Ortopédica y Traumatologia
HOSPITAL DE MATARÓ. Mataró (BARCELONA)

Supervisión

Coll Rivas

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 85 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas y con antecedentes médicos de osteoporosis, asma bronquial, hipertensión arterial, caídas frecuentes por inestabilidad de la marcha, Alzheimer leve e insuficiencia mitral, que acude al Servicio de Urgencias tras caer desde su propia altura con apoyo en la extremidad superior izquierda (ESI). Refiere dolor e impotencia funcional en la ESI.

Examen Físico

A la exploración, se observa lo siguiente:

- Paciente hemodinámicamente estable.

- Deformidad y hematoma importante a tensión en la cara anterior del hombro, en el brazo y en la pared torácica izquierda.

- Pulsos braquial y radial de la ESI presentes, adecuada coloración y llenado vascular distal (comprobado en Urgencias).

-Saturación de oxígeno en el brazo afecto: 98%.

- Déficit neurológico de los tres troncos nerviosos (radial, mediano y cubital) en ESI con parálisis e hipoestesia.

Pruebas Complementarias

- Rx anteroposterior y perfil transtorácico de hombro izquierdo: fractura de húmero proximal en dos partes (Neer).

- Analítica: Hb 13,5 g/dl, Hto 39,5%, plaquetas: 260.000, TTPA: 22,8 s, glucosa 282 mg/dl.

Diagnóstico

Fractura del húmero proximal en dos partes (Neer) con déficit neurológico de los tres troncos nerviosos de la ESI.

Tratamiento

Se procede a una reducción abierta con fijación interna y drenaje del hematoma urgente. Mediante abordaje deltopectoral, se evidencian la fractura y gran hematoma organizado, el cual se evacúa y se observa sangrado profuso desde región axilar. Se realiza hemostasia compresiva, pero no se consigue identificar el vaso origen del sangrado. Se avisa de urgencia al Servicio de Cirugía Vascular. Se practica osteosíntesis con placa de estabilidad angular tipo Surfix para estabilizar la fractura mientras se contiene el sangrado con medidas compresivas. Una vez estabilizado el foco de fractura, interviene el cirujano vascular, a través del mismo abordaje quirúrgico con ampliación axilar proximal. Se identifica la lesión de la arteria axilar: sección casi completa de su calibre y extensa contusión de la íntima de unos 2 cm a la altura de la lesión. Dadas las características de la lesión, se desestima la reparación primaria y se opta por una derivación con injerto venoso obtenido de vena safena interna del muslo contralateral, que no es efectiva, debido a la discordancia de calibres. Se realiza una derivación con prótesis de politetrafluoroetileno (PTFE). El plexo braquial infraclavicular no presenta lesión macroscópica alguna. El flujo es correcto y existe soplo de la arteria distal a la prótesis. La perfusión distal es buena; los pulsos están presentes y son simétricos. Finalmente, se inmoviliza con cabestrillo en ligera rotación externa.

Evolución

En el postoperatorio inmediato, la paciente presenta shock hipovolémico, insuficiencia cardiaca e infección de vías respiratorias bajas (que se controlan). Ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos.

Permanece con parálisis y anestesia de la ESI, con reflejos osteotendinosos abolidos. Inicia rehabilitación, sin mejoría del estado neurológico. Es valorada por el Servicio de Neurología; propone una conducta expectante y estudio EMG en 4 semanas (alta a los 21 días de ingreso).En los siguientes controles el estado general es bueno: ESI con perfusión distal adecuada, y pulsos presentes y simétricos, pero presenta parálisis completa de la extremidad afecta. 

-EMG a las 4 semanas de cirugía: plexopatía braquial posganglionar con grave axonotmesis y afectación de los tres troncos.

- EMG a las 16 semanas de cirugía: discreta mejoría por leve reinervación del bíceps; radial y cubital sin actividad; sigue la parálisis clínicamente.

Discusión

Dadas la sintomatología y la exploración física de la paciente, decidimos intervenir quirúrgicamente a las pocas horas de su llegada a Urgencias, al sospechar un déficit neurológico, debido a compresión del plexo braquial por el importante hematoma; no realizamos otras pruebas complementarias dada la adecuada perfusión distal.

Las fracturas del húmero proximal representan en torno al 5% del total de fracturas, y el 15% de ellas son desplazadas. A pesar de la proximidad anatómica de la arteria axilar con respecto al húmero proximal, la lesión de ésta no es muy frecuente y en la literatura médica existen pocos casos reportados en traumatismos cerrados1.

La arteria axilar a lo largo de sus tres porciones proporciona cinco ramas, las cuales aportan una circulación colateral importante al miembro superior, y es capaz de mantener el aporte sanguíneo periférico sin presentar sintomatología de isquemia aguda, a pesar de existir una lesión del tronco arterial. Una extremidad bien perfundida no descarta la existencia de lesión vascular; sin embargo, otros signos indirectos, como pueden ser un hematoma en expansión, parestesias distales o una disminución del hematocrito, nos obligan a descartar esta patología. Por estos motivos, es de primordial importancia mantener un estado de alta sospecha de lesión vascular ante una fractura proximal de húmero que se acompañe de cualquiera de estos signos.

Se ha descrito una incidencia de hasta el 43% de lesión del plexo braquial en pacientes con lesión de la arteria axilar1. La proximidad de estas dos estructuras predispone a que la lesión hemorrágica con formación de hematoma o inflamación del tejido periférico conduzca a una compresión del plexo braquial. Sin embargo, la causa más frecuente de lesión nerviosa es el daño directo de las estructuras nerviosas por el foco de fractura. Esta lesión neurológica supone una mayor afectación de la funcionalidad del paciente2,3.

La decisión de realizar la osteosíntesis antes de la reparación vascular va a venir determinada por el estado general del paciente y por el tiempo de isquemia de la extremidad. Se recomienda obtener un campo quirúrgico estable mediante la síntesis previa del foco de fractura y, de esta forma, evitar nuevas lesiones y facilitar la reparación vascular; sin embargo, ante un paciente hemodinámicamente inestable o con un tiempo de isquemia superior a 8 h, se recomienda la revascularización previa y, a continuación, proceder a la osteosíntesis de la fractura2.

El diagnóstico y el tratamiento precoces de lesiones vasculares son la base para prevenir la evolución a isquemia prolongada de la extremidad con resultados devastadores, como amputación del miembro superior o fallecimiento del paciente. Evaluaciones neurovasculares repetidas, junto con pruebas complementarias, como ecografía Doppler y angiografía, son los métodos esenciales para diagnosticar esta complicación y poder realizar un tratamiento efectivo4.

Bibliografía

1. Matheï J, Depuydt P, Parmentier L, Olivier F, Harake R, Janssen A. Injury of the axillary artery after a proximal humeral fracture: a case report and overview of the literature. Acta Chir Belg. 2008; 108: 625-7.

2. Yagubyan M, Panneton JM. Axillary artery injury from humeral neck fracture: a rare but disabling traumatic event. Vasc Endovasc Surg. 2004; 38: 175-84.

3. Stenning M, Drew S, Birch R. Low-energy arterial injury at the shoulder with progressive or delayed nerve palsy. J Bone Joint Surg (Br). 2005; 87-B: 1102-06. 

4. McLaughlin JA, Light R, Lustrin I. Axillary artery injury as a complication of proximal humerus fractures. J Shoulder Elbow Surg. 1998; 7: 292-4.

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C100459i_Fx pre_2.jpg Fig. 1. Rx en la que se aprecia la fractura del húmero proximal.
C100459i_211_2.JPG Fig. 2. Imagen intraoperatoria en la que se evidencia la lesión de la arteria axilar.

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