- Hombro y codo -
(C100458)

Inestabilidad glenohumeral con grave defecto óseo: reparación humeral con aloinjerto

Patricia Crespo Lastras
Martinez-Cabañas Rodriguez, Pallarés Sanmartin, García-Ramos Garcia

Traumatología
HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ. Madrid (MADRID)

Supervisión

Durán Manrique

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 71 años de edad que acude al Servicio de Urgencias, derivada desde su médico de Atención Primaria. Refiere omalgia derecha tras sufrir una caída casual 1 mes antes, por la que presentó un traumatismo directo en el hombro, pero no acudió a ningún centro para someterse a una valoración médica. Como antecedentes personales, la paciente está diagnosticada de esclerosis múltiple sin secuelas neurológicas en el momento de la caída, enfermedad de Parkinson y tromboembolia pulmonar hace 5 años, por lo que está en tratamiento con anticoagulación oral.

Examen Físico

A la exploración, se observa deformidad en charretera en el hombro derecho. La paciente refiere molestias a la palpación del húmero proximal. Presenta impotencia funcional para la abducción y flexión. La exploración neurovascular era normal.

Pruebas Complementarias

- Rx simple: luxación anterior glenohumeral con lesión de Hill-Sachs asociada.

- TC: luxación anterior humeral (fig. 1) con impactación de la cabeza en el reborde inferior de la glenoides y deformidad; existen fragmentos óseos alrededor de la cabeza humeral.

- RM (solicitada para valoración de partes blandas): integridad del manguito, bursitis y hemartros con gran defecto de Hill-Sachs y lesión de Bankar. 

Diagnóstico

Inestabilidad subaguda glenohumeral asociada a grave defecto óseo. Se clasificó de significado variable según Flatow y Warner1, y de tipo III según Calandra et al. y Richards et al.

Tratamiento

Se decidió proceder a la reconstrucción abierta por abordaje deltopectoral4 para colocar un aloinjerto de cabeza pequeña femoral de banco de hueso (fig. 2). Intraoperatoriamente, se estimó que el defecto humeral era del 30-40% de la superficie. El tratamiento se decidió en función del gran defecto de Hill-Sachs asociado y por la lesión de Bankart1.

La utilización de aloinjerto de cabeza humeral fresco o congelado, para suplir el defecto óseo en su totalidad, obtiene buenos resultados en la literatura médica1. Diklic et al. realizaron un estudio con aloinjerto en húmero y encontraron un episodio de osteonecrosis en 12 pacientes con una media de 54 meses de seguimiento. Aunque otros autores han descrito tasas algo más elevadas, en general la literatura médica muestra tasas de éxito a largo plazo entre el 60% y el 90%2.

Se refrescaron los bordes de la lesión de Hill-Sachs y, posteriormente, se talló el aloinjerto triangular que fue colocado y fijado con dos tornillos a compresión. Se comprobaron la esfericidad y la ausencia de enganging a 70º de rotación externa. A continuación, se procedió a la reconstrucción abierta de la lesión de Bankart con tres arpones biominirevo, plicatura capsular inferior y reinserción del subespacular con sutura no reabsorvible. Finalmente, se comprobó la estabilidad articular.

Evolución

La paciente se mantuvo inmovilizada durante 3 semanas, e inició progresivamente la movilidad. Recibió tratamiento rehabilitador a partir de las 5 semanas. Actualmente, está en seguimiento, tras 6 meses de evolución posquirúrgica. No refiere dolor. Presenta una flexión de 80º, una extensión de 30º, una rotación interna hasta L1 y una rotación externa de 30º. No ha sufrido ningún nuevo episodio de luxación. La Rx simple muestra una articulación congruente.

Discusión

Se trata de un caso subagudo de inestabilidad glenohumeral con una evolución tórpida por el retraso en el diagnóstico de la luxación. El fallo del tratamiento no quirúrgico inicial se debe a la inestabilidad aparecida debido al gran defecto óseo. Es rara la asociación de defectos humerales tan llamativos asociados a pérdidas glenoideas menores, como en este caso1,3. Este hecho se asocia a peor pronóstico a largo plazo, con mayor pérdida de rango de movilidad para los pacientes con pérdida ósea humeral4 que precisan injerto óseo. En el caso presentado, se optó por el injerto en un intento de salvar la cabeza en una paciente con manguito viable y con demanda funcional no demasiado alta3; no obstante, se tenía preparado el instrumental para la colocación de una prótesis parcial de húmero1.

El aloinjerto presenta ventajas, como la menor morbilidad para el paciente y su capacidad para soporte estructural y, debido a la esfericidad (similar a la de la cabeza del húmero), la congruencia articular se objetivó óptima intraoperatoriamente. Sin embargo5, podría ser discutible la viabilidad a largo plazo, principalmente del componente cartilaginoso, debido, en primer lugar, a las técnicas de congelación ultrarrápida sin protección de cartílago, que se emplean en el banco de hueso.

Bibliografía

1. Provencher M, Frank R, LeClere L, Metzger P, Ryu J, Bernhardson A, Romeo A. The Hill-Sachs Lesion: diagnosis, classification and management. J Am Acad Orthop Surg. 2012; 20: 242-52.

2. Khan S, Cammisa F, Sandhu H, Diwan A, Girardi F, Lane J. The biology of bone grafting. J Am Acad Orthop Surg. 2005; 13: 77-86.

3. Piasecki D, Verma N, Romeo A, Levine W, Bach B, Provencher M. Glenoid bone deficiency in recurrent anterior shoulder instability: diagnosis and management. J Am Acad Orthop Surg. 2009; 17: 482-93.

4. DiPaola M, Jazrawi L, Rokito A, Kwon Y, Patel L, Pahk B, Zucherman J. Management of humeral and glenoid bone loss associated with glenohumeral inestability. Results with anatomical bone grafting. Bull NYU. 2010; 68: 245-50.

5. Dodson C, Cordasco F. Anterior glenohumeral joint dislocations. Orthop Clin N Am. 2008; 39: 507-18.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100458i_Fig 1.jpg Fig. 1. Reconstrucción tridimensional de TC.
C100458i_Fig2.jpg Fig. 2. Imágenes intraoperatorias de la reconstrucción del defecto humeral.

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