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(C100453)

Artroplastia total de cadera con Mutars®  Attachment Tube en sarcoma de Ewing

FRANCISCO DE BORJA SOBRON CAMINERO
Martín Gómez, Álvaro Alonso

COT
HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. Madrid (MADRID)

Supervisión

Villa García

FEA

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 15 años sin antecedentes médicos de interés que consulta por dolor brusco e intenso en el muslo izquierdo de 1 día evolución.

Examen Físico

A la exploración, la paciente presenta un peso de 39 kg, está afebril y con buen estado general. Se aprecian una discreta palidez de piel y mucosas, alopecia y aspecto caquéctico. Se observa un aumento de volumen del muslo izquierdo, sin signos flogóticos locales y doloroso a la palpación. La movilidad activa de ambas caderas y rodillas es completa, y el signo de Thomas, negativo. La paciente tolera la bipedestación y no presenta alteración de la marcha. La exploración neurovascular distal es normal, así como el resto de la exploracón por aparatos y sistemas.

Pruebas Complementarias

- Analítica: en el hemogrma destaca una anemia normocítica y normocrómica con una hemoglobina de 8,1 g/dl y un hematocrito del 23,7%.

- Rx simple anteroposterior del fémur izquierdo (aportada por la paciente): imagen lítica con importante reacción perióstica en "piel de cebolla" a nivel de la metáfisis proximal.

- RM (fig. 1): lesión lítica agresiva metafisodiaisaria proximal del fémur izquierdo, con importante edema de las partes blandas circundantes.

- Histología de la biopsia tomada de la lesión: gran celularidad, compuesta por células redondas pequeñas que sustituyen la médula grasa.

Diagnóstico

Tras los estudios de imagen y la confirmación histológica, la paciente es diagnosticada de sarcoma de Ewing clásico del fémur proximal izquierdo.

Tratamiento

El tratamiento consistió en la resección amplia del fémur proximal con radioterapia intraoperatoria, artrolastia parcial de cadera Mega-C® y reinserción de los grupos musculares a una malla biológica de tipo MUTARS® Attachment Tube.

En cuanto a la técnica quirúrgica, el abordaje utilizado fue el posterolateral, ampliado distalmente. Se realizaron una disección rigurosa de glúteos, rotadores externos cortos y del cuadrado femoral, y una ligadura de los vasos perforantes. Igualmente, se disecaron los paquetes vasculonerviosos crural y ciático.

Se realizó una resección amplia de la extremidad proximal del fémur izquierdo, con 13,5 cm de la diáfisis femoral, que se remitieron a Anatomía Patológica. Se aplicó radioterapia intraoperatoria, seguida de lavado abundante con suero fisiológico.

A continuación, se procedió a la artroplastia con prótesis Mega-C® (LINK), cabeza Biolox Delta® (fig. 2) y cúpula bipolar, seguida de la colocación de una malla de tereftalato de polietileno (PET), modelo MUTARS® Attachment Tube, cubriendo el implante. Se reanclaron los múculos glúteos, rotadores externos cortos, el cuadrado femoral y el vasto residuales tras la resección.

TRATAMIENTO POSTOPERATORIO

La analgesia se llevó a cabo mediante una bomba PCA (Patient Controlled Analgesia).

Se suplementó la alimentación con batidos hipercalóricos e hiperproteicos.

Se administró el protocolo quimioterápico de consolidación consistente en vincristina, actinomicina y ciclofosfamida.

Durante 2 meses realizó tratamiento rehabilitador diario según el protocolo de reeducación de la marcha y cinesiterapia utilizado para las artroplastias de cadera en adultos.

Evolución

Ocho meses después de la intervención, la paciente presenta una dismetría de 0,5 cm a favor del miembro inferior izquierdo con un rango articular de cadera activo de 100º de flexión, de 40º de rotación interna y de 20º de rotación externa. El balance muscular es de 5/5 para el psoas, el cuádriceps y los isquiotibiales, y de 4+/5 para los glúteos mayor y medio. Realiza un apoyo monopodal estable y marcha con mínimo Trendelenburg, y es independiente para las actividades básicas de la vida diaria.

Discusión

La cirugía tradicional del sarcoma de Ewing en el fémur proximal, con resección amplia del bloque óseo y de las partes blandas circundantes, provoca una importante discapacidad funcional. La reconstrucción de los grupos musculares supone un gran reto en la cirugía oncológica. El implante de mallas de tipo MUTARS® Attachment Tube en torno al vástago permite la reinserción tendinosa y una reconstrucción de los grupos musculares más próxima a la anatómica1,2.

El abordaje multidisciplinar de este tipo de pacientes es un requisito indispensable para el éxito terapéutico; debe integrar a los Servicios de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Rehabilitación y Oncohematología, y a las Unidades de Dolor Agudo y Nutrición.

Los resultados obtenidos en el presente caso tras la utilización de la malla MUTARS® Attachment Tube, seguida de un tratamiento rehabilitador intensivo, sugieren que la misma puede ser útil para mejorar el pronóstico funcional de pacientes sometidos a una resección amplia y posterior protetización.

Bibliografía

1. Gebert C, Wessling M, Hoffmann C, Roedl R, Winkelmann W, Gosheger G, Hardes J. Hip transposition as a limb salvage procedure following the resection of periacetabular tumors. J Surg Oncol. 201; 103: 269-75.

2. Gosheger G, Gebert C, Ahrens H, Streitbuerger A, Winkelmann W, Hardes J. Endoprosthetic reconstruction in 250 patients with sarcoma. Clin Orthop Relat Res. 2006; 450: 164-71.

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C100453i_RMN.jpg Fig. 1. Corte de RM del fémur proximal izquierdo que muestra la lesión lítica agresiva metafisaria.
C100453i_RXPOST.jpg Fig. 2. Rx de control postoperatorio anteroporterior del fémur izquierdo.

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