- Pelvis y columna vertebral -
(C100452)

Lumbociatalgia en paciente con escoliosis dorsolumbar

Luis Javier Floria Arnal
Floria Arnal, García Aguilera, Muniesa Herrero

Cirugía Ortopédica y Traumatologia
HOSPITAL OBISPO POLANCO. Teruel (TERUEL)

Supervisión

Castro Sauras

Tutor de residentes y FEA

Historia clínica

Anamnesis

Paciente de 76 años de edad que acude a consultas externas remitido por su médico de Atención Primaria por presentar lumbociatalgia de irradiación bilateral de 2 meses de evolución sin mejoría clínica a pesar de iniciar tratamiento con pregabalina, antiinflamatorios y corticoides intramusculares.

Como antecedentes personales destacan hipertensión arterial, ulcus gástrico y escoliosis dorsolumbar.

El paciente está jubilado (fue carpintero) y refiere que, en numerosas ocasiones, ha presentado cuadros de lumbalgia atribuidos a su escoliosis dorsolumbar, pero que el actual es mucho más doloroso y que no cede con tratamiento analgésico. Se solicitan pruebas complementarias: RM lumbosacra y EMG.

Examen Físico

- Inspección: fenotipo pícnico, obesidad, escoliosis dorsolumbar.

- Extremidades inferiores: sin atrofias musculares ni dismetrías; genu varo.

- Palpación: renopercusión negativa; dolor a la palpación de las apófisis espinosas lumbares L1, L2 y L3; signos de Lasségue y Bragard positivos a 30º.

- Motor: rotación interna y externa de la cadera limitada por dolor pero rango de movilidad completo; reflejos osteotendinosos, hiporreflexia y rotuliano bilateral; aquíleo conservado y simétrico; marcha de puntillas y talones muy dificultosa.

- Sensibilidad: hipoestesia bilateral que llega hasta el dorso del pie.

Pruebas Complementarias

- Rx de pelvis: signos incipientes de coxartrosis.

- Rx dorsolumbar: escoliosis dorsolumbar y signos de espondiloartrosis (fig. 1).

- RM lumbosacra: neurinoma de 1,5 cm dependiente de la raíz L4 derecha; neurinoma de 5-6 mm de la raíz L4 izquierda; espondiloartrosis lumbar; discartrosis de L5-S1 con estenosis foraminal derecha (fig. 2).

- EMG: radiculopatía bilateral dependientes de L4; sin signos de denervación activa.

Diagnóstico

Neurinoma bilateral dependiente de L4, espondiloartrosis y escoliosis dorsolumbar.

Tratamiento

Se aumenta la dosis de pregabalina a 150 mg/8 h, y se pautan antiinflamatorios no esteroideos y corticoides orales. Se remite como preferente a la Unidad de Columna de referencia.

Evolución

El pacient es valorado a los 3 meses en la Unidad de Columna, que recomienda intervenir quirúrgicamente, lo que el paciente rechaza por la mejoría clínica que ha experimentado y por el alto riesgo que implica la cirugía. Por ello es remitido a nuestras consultas nuevamente.

Se realiza una nueva RM de control a los 6 meses, sin que en ella se aprecien cambios respecto a la previa; se observa una mejoría clínica. Se disminuye el tratamiento oral y el rehabilitador pauta fisioterapia, electroterapia e iontoforesis.

En la revisión anual, el paciente está asintomático, sin que haya presentado nuevos cuadros de lumbociatalgias ni sintomatología del neurinoma lumbar. Se realiza seguimiento durante 3 años con control anual de RM, sin que se observen cambios con respecto a los previos, por lo que se cursa el alta y se indica el control en caso de nuevas incidencias.

Discusión

Entre el 8% y el 33% de la población padece algún episodio de dolor lumbar. La tasa de recidiva en el primer año es del 73% entre las personas mayores de 50 años. Existen numerosos factores predisponentes: laborales, económicos, psicológicos y sociales.

Siempre que nos encontremos ante un paciente con lumbalgia debemos realizar una diagnóstico diferencial:

- Lumbalgias de origen séptico.

- Origen tumoral.

- Origen mecánico.

- Origen inflamatorio.

Los tumores primarios de raquis son poco frecuentes. En el cuerpo vertebral, el 75% de los tumores son malignos, con una supervivencia a los 5 años de tan sólo el 24%. La mayoría de los tumores de los nervios periféricos se deben a la proliferación de las células de Schwann que envuelven a las fibras nerviosas (neurilemoma, neurofibroma benigno, schwannoma o neurinoma maligno y ganglioneuromas).

Los neurinomas benignos son lesiones encapsuladas solitarias que pueden ser quísticas. Habitualmente afectan a uno de los grandes nervios periféricos, principalmente al plexo sacro o al nervio ciático, si el tumor es grande (mayor de 4 cm). El déficit neurológico puede ser mínimo o estar ausente y la presencia de una masa será el primer síntoma. Microscópicamente, la proliferación de las células de Schwann comienza alrededor de un fascículo nervioso que origina un tumor de localización excéntrica o central. Existen dos tipos: 1) hipercelulares: Antoni A, empalizadas compuestas por núcleos abultados y fusiformes, y 2) hipocelulares: Antoni B, células no uniformes, dispersas en una matriz mixomatosa. Su degeneración maligna es rara.

El schwannoma maligno es el equivalente del neurofibroma y es raro. El 25% de los pacientes con este tumor tienen asociado una neurofibromatosis y parecen tener un peor pronóstico.

Nuestro paciente presentaba una escoliosis dorsolumbar, por lo que, en primera instancia, se sospechó una lumbociatalgia. Con los resultados de los estudios complementarios se llegó al diagnóstico de neurinoma bilateral a nivel L4. Este caso no ha sido descrito en la bibliografía existente hasta el momento actual.

Bibliografía

1. Chigasaki H, Pennybacker JB. A long fallow-up study of 128 cases of intramedullary spinal cord tumors. Neurol Med Chir (Tokyo). 1968; 10: 25-66.

2. Isu T, Iwasaki Y, Akino M, Nagashima M, Abe H. Mobile Schwannoma of the cauda equina diagnosed by magnetic resonance imaging. Neurosurgery. 1989; 26: 968-71.

3. Fabres A, Conocente Y, Chiorino S. Neurinoma intramedullar dorsal. Presentacion de un caso. Clin Neurochir. 1972; 30: 100-2.

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C100452i_Fig1 escoliosis.jpg Fig. 1. Rx dorsolumbar que muestra escoliosis.
C100452i_Fig 2 definitva lumbar.jpg Fig. 2. RM lumbosacra. A. (Izquierda) Corte sagital. B. (Derecha) Corte axial a nivel de L4 en el que se observan masas laterales en el foramen.

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