- Hombro y codo -
(C100452)

Fractura-arrancamiento de apófisis coracoides tras una luxación acromioclavicular

Flavio Paulos Dos Santos
F. . Martínez López, L. . Martín Magaña, A. Aroca Cabeza

Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital General Universitario. Alicante (Alicante)

Supervisión

A. . García López

Medico Adjunto y Tutor de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 39 años de edad que acudió al Servicio de Urgencias presentando dolor intenso, deformidad en el hombro derecho e impotencia funcional parcial tras un traumatismo por una caída en la vía pública con una bicicleta. Antecedentes personales: alérgico a la terramicina y hernia de hiato. Profesión: administrativo.

Examen Físico

Deformidad evidente en la región acromioclavicular, dolor a la palpación  y tumefacción. Dolor a la movilización del brazo derecho, con predominio y aparición del dolor a la abducción y rotación externa. No existía compromiso motor ni sensitivo, y el llenado capilar distal estaba conservado.

También se evidenció dolor e impotencia funcional para la flexión completa del antebrazo sobre el brazo, limitación para la elevación del brazo en forma activa por encima de los 90º y dolor a la depresión del hombro.

Pruebas Complementarias

- Radiografías anteroposterior y axial del hombro derecho, donde se evidenció luxación acromioclavicular completa y fractura de apófisis coracoides de la escápula derecha. 

- TC de hombro derecho sin contraste endovenoso, en la cual se apreciaba una fractura que afectaba a la base de la apófisis coracoides, con separación completa de la misma (fig. 1). El desplazamiento mínimo entre los dos fragmentos fracturados era de 7 mm. Se observó una luxación acromioclavicular. El informe de la TC además señala imagen indicativa de rotura de ligamentos acromioclavicular superior e inferior. No obstante, se mantienen la distancia entre apófisis coracoides y el extremo lateral de la clavícula, lo que sugiere la integridad de los ligamentos conoides y trapezoides.

Diagnóstico

Luxación acromioclavicular grado III.

Fractura de apófisis coracoides de escápula derecha.
 

Tratamiento

Paciente en posición de silla de playa, anestesia raquídea y sedación, se procede a un abordaje de “Tirante” (2,5 cm posterior a la silueta clavicular, prolongándose en sentido vertical hasta la prominencia de la apófisis coracoides, palpada desde la piel) (fig. 2). Se realiza desinserción de las fibras de la cara anterior del músculo deltoides, a la reducción abierta de la coracoides con una pinza de gancho y su sucesiva fijación a través de un tornillo de titanio de 30 mm (espira parcial larga). Se realiza reducción acromioclavicular con una placa “gancho” de titanio, derecha y corta, de 04 orificios. Se comprobó la integridad de los ligamentos conoides y trapezoides. El acto quirúrgico duró 40 minutos.

Evolución

En la actualidad, y a tres meses de la intervención, el paciente está sin dolor, ha recuperado la totalidad de los movimientos del hombro. Desde la octava semana se encuentra trabajando con normalidad.

Discusión

De 22 revisiones, sólo en ocho se publicaron fracturas de la apófisis coracoides. La serie publicada más amplia incluye 20 casos1. El traumatismo directo es la etiología más frecuente. El primer trimestre de la vida es la población más afectada. Los varones duplican a las mujeres1-4. Las fuerzas de tracción de los ligamentos acromioclaviculares o del tendón conjunto explican la presencia de fractura de la apófisis coracoides5. En este caso la indemnidad de los ligamentos conoide y trapezoide apoyan la hipótesis de una fractura por arrancamiento. El diagnóstico requiere radiografías anteroposterior y lateral, en ocasiones en carga. La proyección axial permite diagnosticar fracturas de la escápula2,4,5.

No hay diferencias estadísticas entre el tratamiento quirúrgico o conservador. La fractura de coracoides puede ser tratada con distintos tipos de osteosíntesis. Es posible el tratamiento conservador, mediante sling o férulas. El tratamiento quirúrgico en todos los casos reportó buena evolución y buenos resultados funcionales. Once pacientes fueron tratados de forma conservadora con inmovilización durante un intervalo entre 4 a 6 semanas, los resultados también fueron buenos. El tratamiento realizado permite una recuperación más pronta, reincorporación laboral precoz y menos secuelas funcionales. El abordaje utilizado es una buena opción, permitiendo un campo quirúrgico más amplio y tiempos quirúrgicos menores.

Bibliografía

1. Bernard TN, Brunet ME, Haddad RT. Fracture coracoids process in acromioclavicular dislocations. Report of four cases and review of the literature. Clin Orthop. 1893; 175: 227.
2. Barentsz JH, Driessen APPM. Fracture of the coracoids process of the scapula with acromioclavicular separation. Case report and review of the literature. Acta Orthop Belg. 1989; 55: 499-503.
3. Combalia A, Arandes JM, Alemany X, Ramón R. Acromioclavicular dislocation with epiphyseal separation of the coracoids process: report of a case and review of the literature. J Trauma. 1955; 38: 812-5.
4. Zettas JP, Muchnic PD. Fractures of the coracoids process base in acute acromioclavicular separation. Orthop Rev. 1976; 5: 77.
5. Arbelo A, De la Torre M. Fractura de la apófisis coracoides asociada a luxación acromioclavicular y rotura de ligamentos coracoclaviculares. A propósito de un caso y revisión bibliográfica. Rev Ortop Traumatolog. 2003; 47: 347-9.

Tablas, imágenes o figuras:

Haga clic para ver los archivos
Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100452i_Figura 1.JPG Fig. 1.
C100452i_Figura 2.JPG Fig. 2.

Palabras Clave para Búsqueda (tag)

Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8