- Tobillo y pie -
(C100450)

Dolor crónico tras fractura estable de tobillo

Beatriz Novoa Sierra
Perez Estupiñán, Villodre Jimenez, Giubi Marrelli

COT
ALAQUÀS. Alaquàs (VALENCIA)

Supervisión

Barrera Puigdolers

Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 48 años de edad que acude al Servicio de Urgencias por presentar torsión del tobillo derecho con intenso dolor lateral. Tras la exploración y la realización de Rx, fue diagnosticada de fractura infrasindesmal del peroné derecho y tratada con férula posterior (fig. 1).

Seis meses más tarde, la paciente es remitida a consultas externas por continuar con dolor intenso a nivel perimaleolar lateral.

Examen Físico

A la exploración del apoyo plantar de la paciente, en el podoscopio se observa cómo el retropié derecho presenta una marcada desviación en valgo en comparación con el pie izquierdo. Además, presenta intenso dolor sobre el maléolo lateral y la corredera de los tendones peroneos, que aumenta a la inversión del pie.

Pruebas Complementarias

- TC: fractura del sustentaculum tali, con aproximadamente 7 mm de separación entre los extremos de la fractura, con subluxación lateral del cuerpo del calcáneo respecto al astrágalo. El maléolo peroneo presenta un fragmento óseo posterior no consolidado (fig. 2).

Diagnóstico

Fractura no consolidada del calcáneo derecho de tipo IIC de Sanders asociada a luxación lateral del cuerpo y pinzamiento (impigement) de tendones peroneos1.

Tratamiento

Debido al tiempo de evolución de la fractura y a su desplazamiento, se decide realizar una osteotomía varizante del calcáneo y asociar una artrodesis subastragalina con tornillos canulados de 7,5mm de manera percutánea.

Evolución

La paciente es dada de alta inmovilizada mediante férula posterior y en descarga, que se mantiene durante 6 semanas. Tras la retirada de la férula, se permite cargar de manera progresiva y la paciente es remitida al Servicio de Rehabilitación para ganar balance articular.

Actualmente, la paciente se encuentra asintomática y presenta un rango de movilidad de 40º de flexión plantar y de 15º de flexión dorsal. Las Rx de control muestran una correcta alineación calcáneo-astragalina.

Discusión

En 1977, Biga y Thomine describieron la fractura del calcáneo que, actualmente, se conoce como Sanders de tipo II. Esta fractura se caracteriza por provocar un desplazamiento lateral de la tuberosidad posterior del calcáneo junto con la articulación subastragalina, mientras que el sustentaculum tali permanece fuertemente unido al astrágalo.

Para la detección de esta fractura, las Rx en proyecciones anteroposterior y lateral del pie pueden ser insuficientes, por lo que, ante la sospecha de la misma, debemos realizar una Rx de mortaja del tobillo.

La sospecha de esta fractura viene dada por el mecanismo lesional que la produce: supinación y aducción del tobillo, junto con carga axial; en un elevado porcentaje de casos asocia fractura infrasindesmal del maléolo lateral2.

El diagnóstico tardío de esta fractura conlleva una serie de secuelas sobre partes  blandas y articulaciones circundantes, como son la pérdida de altura del retropié o su deformidad en varo/valgo, la horizontalidad del astrágalo, pinzamiento del peroné o artrosis postraumática3.

En nuestro caso, decidimos realizar una osteotomía varizante del calcáneo, junto con una artrodesis subastragalina dados el tiempo de evolución de la fractura, el hundimiento de la articulación subtalar y la subluxación lateral que presenta el cuerpo del calcáneo.

Bibliografía

1. Buckley RE, Tough S. Displaced intra-articular calcaneal fractures. J Am Acad Orthop Surg. 2004; 12: 172-8.

2. Kou JX, Fortin PT. Commonly missed peritalar injuries. J Am Acad Orthop Surg. 2009; 17: 775-86.

3. Banerjee R, Saltzman C, Anderson RB, Nickisch F. Management of calcaneal malunion. J Am Acad Orthop Surg. 2011; 19: 27-36.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100450i_figura 2 completa bien.jpg Fig. 2. Cortes axial (A, izquierda) y coronal (B, derecha) de TC en los que se aprecian la fractura no consolidada, clasificada como Sanders de tipo II, y la luxación lateral del cuerpo del calcáneo.
C100450i_Imagen1completa bien.jpg Fig. 1. Rx de mortaja y lateral del tobillo derecho en la que se observa la presencia de una fractura infrasindesmal del maléolo lateral.

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