- Cadera y muslo -
(C100045)

Revisión de fractura periprotésica de tipo B3 de Vancouver con prótesis modular de sección cónica

Jonathan Riego Fernández
Mejía Casado, Longo Rubio, Visiedo Robles

COT
HOSPITAL UNIVERSITARIO LUCUS AUGUSTI. Lugo (LUGO)

Supervisión

López-Pardo Pardo

FEA

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 82 años de edad, alérgica a contrastes yodados, con obesidad, dislipidemia, hipertensión arterial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia cardiaca, e intervenida de prótesis bilateral de cadera (hace 12 años la derecha y 10 años la izquierda), que sufre una caída casual desde su propia altura y acude al Servicio de Urgencias. Presenta dolor e impotencia funcional en la cadera derecha.

Examen Físico

A la exploración, la paciente presenta el miembro inferior derecho acortado y en rotación externa, con impotencia funcional, dolor y deformidad a la altura del muslo.

Pruebas Complementarias

- Rx simple de la cadera derecha (fig. 1): fractura periprotésica con vástago aflojado y áreas de osteólisis del fémur proximal.

Diagnóstico

Fractura periprotésica de la cadera derecha de tipo B3 de Vancouver.

Tratamiento

De urgencia, se procede a la inmovilización con tracción transesquelética.

Tras el estudio pertinente preanestésico, se programa para intervención quirúrgica al tercer día del ingreso; se realiza la revisión con prótesis modular. Se practica un abordaje lateral y se extrae el vástago, que se encuentra anclado sólo por su hombro. Se trabaja el canal femoral distal a la fractura y se adapta el vástago de la nueva prótesis. Se reducen los fragmentos del fémur proximal en torno a la prótesis y se mantienen, provisionalmente, en posición con cerclajes alámbricos, mientras se trabaja la metáfisis para adaptar el componente metafisario de la prótesis modular. Finalmente, tras la colocación de los componentes protésicos definitivos, se adapta una placa de garra trocantérica sujeta con cerclajes de cable y se reduce la cadera, al mismo tiempo que se comprueba que existe una correcta estabilidad. Al dia siguiente se realiza ua Rx de control.

Evolución

Tras la cirugía, la paciente permanece 24 h en la Unidad de Cuidados Intensivos para la recuperación de la volemia, que precisa la trasfusión de 5 concentrados de hematíes. Presenta una correcta recuperación. El alta hospitalaria se cursa a los 3 días de la cirugía. La paciente permanece 8 semanas en descarga total y, posteriormente, inicia carga progresiva. La carga total se autoriza a las 12 semanas.

En la Rx de control a los 4 meses de la cirugía se observan la correcta integración de la prótesis, sin movilización ni hundimiento, y la consolidación de la fractura (fig. 2).

Discusión

El incremento paulatino de las cirugías de revisión frente a las cirugías primarias de cadera radica en dos factores: el incremento del número total de pacientes portadores de prótesis de cadera y el aumento de la esperanza de vida poblacional. Actualmente la cirugía de revisión representa el 15% de la cirugía protésica, con tendencia al alza1.

Las fracturas periprotésicas constituyen la tercera causa de revisión de las prótesis totales de cadera tras la osteólisis (con o sin aflojamiento) y la luxación recidivante. La incidencia tras una prótesis total de cadera primaria es inferior al 1%, pero, tras una cirugía de revisión, se eleva al 4,2 %2.

El aflojamiento protésico está relacionado con un riesgo aumentado de fractura. El 75% del total de fracturas periprotésicas están relacionadas con implantes aflojados; de éstas, el 82% de las de tipo B de Vancouver ocurren con vástagos aflojados3.

La clasificación más aceptada para las fracturas periprotésicas es la de Vancouver, que se basa en tres factores: localización de la fractura, fijación del componente femoral y reserva ósea.

Hay un consenso en que las fracturas asociadas a buena fijación del vástago (tipo B1) pueden ser tratadas en la mayoría de los casos con reducción abierta y fijación interna, y que las asociadas a pérdida de fijación del vástago (tipo B2) deben ser tratadas con artroplastia de revisión. En el caso de las fracturas que asocian la pérdida de fijación del implante, con una pobre calidad ósea del fémur proximal, la opción terapéutica no está tan clara.

Los objetivos a conseguir son la consolidación de la fractura en una manera lo más anatómica posible, la estabilidad de la prótesis y la movilización precoz del paciente. Conseguir esto en un fémur cuyo extremo proximal no es capaz de aportar sustentación resulta difícil.

La aparición de la modularidad en las prótesis cónicas de fijación distal permitió resolver los dos principales problemas de la cirugía de revisión de forma independiente: 1) el vástago cónico consigue puentear el defecto óseo y obtener una fijación sólida distal, y 2) la metáfisis modular permite ajustar, de modo independiente a lo anterior, la longitud y la anteversión de la prótesis.

 Los datos de fractura intraoperatoria en este tipo de cirugía son de entre el 7% y el 8,3 %4. Esto está relacionado con la implantación del vástago en un fémur distal con mala calidad ósea y con trazos de fractura mínimos que pueden pasar inadvertidos, y que se propagan extendiéndose en sentido distal en el momento de impactación, o incluso de fresado, aunque éste sea manual. Una forma de intentar minimizar este porcentaje de casos es realizar un cerclaje profiláctico en la entrada al canal del fragmento distal, antes de comenzar a trabajar sobre él5.

Bibliografía

1. Zhan C, Kaczmarek R, Loyo-Berrios N, Sangl J, Bright RA. Incidence and short-term outcomes of primary and revision hip replacement in the United States. J Bone Joint Surg Am. 2007; 89: 526-33.

2. Kavanagh BF. Femoral fractures associated with total hip arthroplasty. Orthop Clin North Am. 1992; 23: 249-57

3. Duncan DP, Masri BA. Fractures of the femur after hip replacement. Inst Course Lect. 1995;44:293-304.

4. Park MS, Lim YJ, Chung WC, Ham DH, Lee SH. Manegement of periprosthetic femur fractures treated with distal fixation using a modular femoral stem using an anterolateral approach. J Arthroplasty. 2009; 24: 1270-6.

5. Daniel J. Berry, MD. Treatment of Vancouver B3 periprosthetic femur fractures with a fluted tapered stem. Clin Orthop Rel Res. 2011; 4 17: 224-31.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100045i_mp22012.png Fig. 2. Rx de control a los 4 meses de la cirugía.
C100045i_mp12012.png Fig. 1. Fractura periprotésica de tipo B3 de Vancouver.

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