- Ortopedia infantil -
(C100447)

Dolor en la tibia de un niño con imagen de reacción perióstica

Juan Ribas Garcia-Peñuela
Ballester Parra, Sanchis Amat, Estrems Diaz

Cirugia Ortopédica y traumatología
XIRIVELLA. Xirivella (VALENCIA)

Supervisión

Zarzuela Sanchez

Tutor de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 11 años de edad que acude a Urgencias por presentar dolor en el tercio proximal de la tibia derecha de inicio insidioso y sin traumatismo desde hace 1 semana.

No refiere antecedentes médico-quirúrgicos de interés.

Sus familiares explican que hace 1 semana el paciente estuvo jugando a futbol durante el fin de semana y desde entonces presenta el dolor1.

Examen Físico

A la exploración, el paciente está afebril. Presenta dolor a la palpación y una discreta tumefacción a la altura del tercio proximal de la tibia derecha, sin equimosis ni deformidades evidentes. No se observan tumoraciones ni masas palpables. La exploración de rodilla y del resto del miebro inferior derecho, incluidos la cadera y el tobillo, no revela hallazgos patológicos. La movilidad es completa. La exploración neurovascular distal está conservada. El paciente presenta una leve cojera de la pierna derecha por dolor.

Pruebas Complementarias

- Analítica (con reactantes de fase aguda): parámetros dentro de la normalidad.

- Rx de la tibia derecha: imagen de aumento de densidad trabecular a la altura del tercio proximal de la tibia; se aprecia una reacción perióstica asociada (fig. 1A). Ante este hallazgo, se solicita una TC en Urgencias.

- TC: informa de esclerosis transversal en el tercio proximal de la tibia con trazo de fractura en la vertiente posterior. Se evidencia una reacción perióstica (fig. 1B). Se habla con el radiólogo, que recomienda la realización de una RM de forma preferente para confirmar el diagnóstico

- RM de la tibia derecha: tumoración lítica con afectación de la cortical posterior y, parcialmente, de la esponjosa, con importante componente edematoso. Se evidencia trazo de fractura. Se observa una reacción perióstica y afectación de partes blandas (fig. 2A). Tras administrar gadolinio, se aprecia realce de tumoración y de partes blandas2.

Se establece diagnóstico diferencial con los hallazgos de la TC y de la RM entre fractura por estrés en la tibia frente a fractura patológica en el contexto de un sarcoma de Ewing o un osteosarcoma. Por ello, para establecer el diagnóstico definitivo, se opta por realizar una biopsia por tru-cut.

- Biopsia por tru-cut: hueso neoformado de morfología madura de posible carácter regenerativo.

Diagnóstico

El diagnóstico definitivo, tras el estudio de Anatomía Patológica, es de fractura de estrés en la tibia proximal derecha.

Tratamiento

Se indica reposo y se inmoviliza con férula posterior durante 6 semanas. Además, se pauta el tratamiento analgésico y antiinflamatorio habitual.

Evolución

Después de 6 semanas de seguimiento, tras la sospecha diagnóstica con la Rx inicial, se retira la férula posterior. El paciente no presenta dolor a la palpación del foco de la fractura y la tumefacción ha desaparecido. El resto de la exploración del miembro inferior derecho no revela datos patológicos. Se realiza una Rx de control, en la que se aprecian signos de consolidación y se objetiva la desaparición de la reacción perióstica (fig. 2B). Se realiza una TC de control a las 12 semanas, la cual confirma la consolidación de la fractura, sin otros hallazgos de interés. El paciente no presenta dolor y su recuperación clínica ha sido completa.

Discusión

Las fracturas de estrés no son infrecuentes en los niños debido a su asociación con la actividad. Como en nuestro caso, suelen aparecer en niños activos alrededor de los 10 años de edad, sin traumatismo evidente. Su lugar de presentación más frecuente es el tercio proximal de la tibia (47%), seguido del peroné distal. El paciente refiere dolor de inicio insidioso, sin antecedente traumático, que empeora con la actividad. Las Rx, en un primer momento, pueden ser negativas, por lo que este tipo de lesiones presentan con cierta frecuencia retraso en el diagnóstico1,3.

En caso de fracturas de estrés en huesos largos de niños, en las Rx simples se observa el engrosamiento cortical y/o una reacción perióstica, por lo que debemos siempre tener presente el diagnóstico diferencial frente a una patología inflamatoria crónica o una entidad ósea maligna, como el sarcoma de Ewing o un osteosarcoma2.

Debido a la dificultad para establecer un diagnóstico preciso con Rx simples y dada la importancia de descartar la presencia de patología neoplásica, es necesario realizar otras pruebas de imagen, como una TC, una RM o una gammagrafía. No obstante, cuando el diagnóstico siga siendo impreciso, se podrá optar por la realización de una biopsia.

El tratamiento consiste en la inmovilización o en la limitación de la actividad y de la descarga durante un periodo de unas 4 semanas. Se monitoriza la evolución de la fractura con Rx de control, y se considera que la consolidación ha finalizado cuando el paciente está asintomático y el callo está maduro radiológicamente4.

Bibliografía

1. Walker R, Green N, Spindler K. Stress fractures in skeletally immature patients. J Pediatr Orthop. 1996; 16: 578-84.

2. Horev G, Korenreich L, Ziv N, Grunebaum M. The enigma of stress fractures in the pediatric age: Clarification or confusion through the new imaging modalities. Pediatr Radiol. 1990: 20: 469-71.

3. Staheli LT, editor. Ortopedia Pediátrica. Madrid: Marban; 2006.

4. Mashru RP, Martin JH, Pizzutillo PD. Tibial shaft fractures in children and adolescents. J Am Acad Orthop Surg. 2005; 13: 345-52.

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C100447i_fx stress fig1.jpg Fig. 1. A. Rx simple de la tibia proximal derecha, proyección lateral. B. Detalle de corte sagital de la TC en el que se aprecian la fractura cortical y la reacción perióstica.
C100447i_fx stress fig2.jpg Fig. 2. A. Corte sagital de RM en el que se aprecian la rotura de la cortical, la reacción perióstica, la afectación de partes blandas y el edema medular. B. Rx de control a las 6 semanas de establecer el diagnóstico que confirma la consolidación de la fractura y la disminución de la reacción perióstica.

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