- Cadera y muslo -
(C100446)

Rescate de fractura subcapital de fémur mal reducida mediante reducción abierta y osteosíntesis

Daniel Jiménez García
H. Gómez Santos, T. . Del Olmo Hernández, C. Justo Astorgano

Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica
Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid (Madrid)

Supervisión

R. Sales Fernández

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 45 años que ingresa desde el Servicio de Urgencias tras sufrir una caída casual desde su altura, presentando dolor e impotencia funcional en el miembro inferior izquierdo. No tiene antecedentes médicos de interés.

Examen Físico

Consciente y orientado. Buen estado general. Tensión arterial 130/80 mmHg. Afebril. Miembro inferior izquierdo: acortamiento y rotación externa de la extremidad. Dolor intenso localizado en la zona inguinal. Impotencia funcional. Estado neurovascular intacto. No se objetivan otras lesiones musculoesqueléticas.

Pruebas Complementarias

- Analítica y preoperatorio sin hallazgos significativos.
- Radiografía anteroposterior y axial de cadera izquierda: fractura subcapital de fémur desplazada con conminución de la parte posterior del cuello femoral (fig. 1).

Diagnóstico

Fractura subcapital de fémur izquierdo desplazada, Garden III.

Tratamiento

Se interviene de urgencias realizando reducción cerrada en mesa de tracción bajo control radioscópico y osteosíntesis con tres tornillos canulados percutáneos en disposición triangular con vértice distal. Se dio compresión al foco de fractura, soltando la tracción y apretando los tornillos una vez colocados éstos. El control radioscópico intraoperatorio fue considerado satisfactorio por los tres traumatólogos que participaron en la intervención (fig.1).

Evolución

En la radiografía postoperatoria se observa una reducción inadecuada de la fractura (en varo y acortamiento). Se discute con el paciente esta situación y se decide proceder a una reducción abierta y nueva osteosíntesis. Se coloca al paciente en decúbito supino, en mesa radiológica, con el miembro contralateral en posición ginecológica para permitir el acceso del equipo de radioscopia. Se accede a la cadera a través de un abordaje anterolateral de Watson Jones. Se realiza capsulotomía en T invertida y retirada de los tornillos canulados. Se procede, bajo visión directa y palpación, a la reducción abierta de la fractura mediante tracción y rotaciones y fijación temporal con aguja de Steinman y osteosíntesis definitiva con placa con estabilidad angular para fémur proximal (sistema Periloc PFD) con tornillos cefálicos multi-direccionales de tracción y bloqueados para conseguir una osteosíntesis rígida (fig. 2).

La radiografía de control postoperatoria muestra una reducción anatómica y una osteosíntesis estable. Se autoriza la deambulación en descarga durante seis semanas. Carga parcial 3-5 kg asistida con muletas otras seis semanas. La radiografía de control al tercer mes postoperatorio muestra una adecuada reducción y signos de consolidación de la fractura, por lo que se autoriza carga progresiva (fig. 2).

Discusión

Las fracturas subcapitales de fémur en un paciente joven son un problema traumatológico de primera magnitud. Suelen producirse por traumatismos de alta energía y asociarse a patrones inestables, conminución y desplazamientos completos (Garden III y IV).

El tratamiento de elección es la reducción anatómica y la osteosíntesis estable en un intento de preservar la vascularización ósea normal1. Existe cierto debate sobre algunos aspectos del tratamiento: ¿Cuándo se debe intervenir? ¿Reducción abierta o cerrada? ¿Se debe realizar descompresión del hematoma capsular? ¿Tipo de osteosíntesis?
La pseudoartrosis y la necrosis avascular son las complicaciones más frecuentes1. Ambas complicaciones pueden abocar en una artroplastia de sustitución de cadera, con los problemas que esto acarrea en esta población joven2.
En este paciente no se consiguió una adecuada reducción de su fractura de cadera en la intervención inicial. El varo y acortamiento residual, además de retrasar la recuperación y consolidación de la fractura, aumentan el riesgo de pseudoartrosis y necrosis avascular y suponen un problema mecánico para dicha extremidad, que termina teniendo consecuencias objetivas (artrosis precoz, cojera) y subjetivas (dolor)3,4.
Por estos motivos se decidió realizar una reducción abierta de la fractura con el objetivo de conseguir una reducción anatómica utilizando para ello una placa de estabilidad angular y tornillos de bloqueo5.

Bibliografía

1. Estrada LS, Volgas DA, Stannard JP, Alonso JE. Fixation failure in femoral neck fractures. Clin Orthop Relat Res. 2002; 399: 110-8.

2. Davidovitch R, Jordan C,  Egol K,  Vrahas M. Challenges in the treatment of femoral neck fractures in the nonelderly adult. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 2010; 68: 236-42.

3. Zlowodzki M, Brink O, et al. The effect of shortening and varus collapse of the femoral neck on function after fixation of intracapsular fracture of the hip: a multi-centre cohort study. J Bone Joint Surg Br. 2008; 90: 1487-94.

4. Zlowodzki M, Ayieni O, Petrisor BA, Bhandari M. Femoral neck shortening after fracture fixation with multiple cancellous screws: incidence and effect on function. J Trauma. 2008; 64: 163-9.

5. Zlowodzki M, Jönsson A, Paulke R, Kregor PJ, Bhandari M. Shortening after femoral neck fracture fixation: is there a solution? Clin Orthop Relat Res. 2007; 461: 213-8.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100446i_GetAttachment.aspx.jpg Fractura inicial y osteosíntesis inadecuada de urgencia.
C100446i_GetAttachment.aspx2.jpg Osteosíntesis con placa: control postquirúrgico y a los dos meses.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8