- Tobillo y pie -
(C100445)

Traumatismo grave del tobillo derecho tras una caída en monopatín

Carmen García Rodríguez
A. Benito Jiménez, P. Gómez Bardasco, N. Míguez Alonso

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Complexo Hospitalario Universitario - Hospital Xeral-Cíes. Vigo (Pontevedra)

Supervisión

Í. Uriarte Hernández

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Paciente varón de 14 años de edad sin antecedentes medicoquirúrgicos relevantes, salvo sepsis meningococémica a los ocho meses de edad sin secuelas, remitido a nuestra consulta desde un centro hospitalario de otra ciudad para el seguimiento de una fractura de astrágalo producida cuatro días antes tras un accidente de monopatín. El diagnóstico inicial fue fractura-luxación cerrada de astrágalo derecho, y el tratamiento realizado de urgencia fue reducción cerrada bajo anestesia general e inmovilización con férula suropédica posterior.

Examen Físico

La inspección visual a la llegada a Urgencias revelaba una deformidad grave con desviación del pie hacia medial (fig. 1A). Presentaba dolor e impotencia funcional, conservando sensibilidad distal y pulso pedio palpable.

Pruebas Complementarias

- Radiografía simple en dos proyecciones: fractura del cuerpo del astrágalo con luxación astrágalo-calcánea y desviación del pie y antepié hacia medial. No hay luxación tibio-astragalina ni astrágalo-escafoidea (fig. 1B). El control radiológico tras la intervención confirma la reducción de la articulación subastragalina.

- Decidimos completar el estudio con cortes de tomografía computarizada (TC) con reconstrucción multiplanar para una evaluación más exacta de la reducción, confirmándose fractura del cuerpo del astrágalo con mínimo desplazamiento de los fragmentos que alcanza la cúpula, con congruencia de las articulaciones tibio-astragalina, astrágalo-calcánea y astrágalo-escafoidea. En cortes sagitales se aprecia línea de fractura adyacente al cuello del astrágalo.

Diagnóstico

Fractura-luxación medial del cuerpo del astrágalo tipo III de la clasificación de Marti1.

Tratamiento

Tras confirmar la reducción anatómica mediante TC se lleva el caso a sesión clínica y se decide su ingreso para realizar osteosíntesis. La cirugía se lleva a cabo seis días tras el traumatismo inicial. Bajo anestesia general y control radioscópico se procede a osteosíntesis percutánea mediante abordaje póstero-lateral con dos tornillos canulados de 4,5 mm de titanio e inmovilización con férula suropédica.

Evolución

El paciente causa alta hospitalaria a las 48 horas. Se mantiene inmovilización rígida con bota de yeso y descarga total con bastones durante cuatro semanas, para después pasar a ortesis tipo cam-walker para movilidad activa del tobillo. Los controles radiológicos y de resonancia magnética (RM) confirman el mantenimiento de la reducción sin datos de necrosis avascular, revelando además lesiones de los ligamentos peroneo-astragalino anterior y peroneo-calcáneo. A las ocho semanas se inicia carga progresiva con bastones. Nueve meses después el paciente presenta movilidad completa sin dolor y realiza vida normal.

Discusión

Las fracturas-luxaciones del astrágalo son lesiones graves. El mecanismo lesional incluye dorsiflexión del tobillo con inversión o eversión forzadas, por lo que su incidencia es mayor en deportes como el skate o caídas de altura.
El diagnóstico debe incluir radiografías y TC para una evaluación del tipo de fractura y grado de desplazamiento. En las fracturas del cuerpo la línea de fractura está a nivel o posterior al tubérculo lateral del astrágalo2.
Requieren reducción urgente para evitar el sufrimiento de las partes blandas y el daño a la vascularización del hueso, habitualmente mediante reducción abierta y fijación interna. Cuando esto no es posible se puede realizar una reducción aproximada asegurada con agujas de Kirschner y dejar la fijación definitiva para un segundo tiempo, pues se ha visto que de este modo no se compromete el resultado final3. Son factores de mal pronóstico el grado de luxación inicial, la conminución, el daño del cartílago articular y de partes blandas. 
Las fracturas no desplazadas se pueden tratar conservadoramente, pero el tratamiento más adecuado es la fijación con dos tornillos de compresión para reducir el riesgo de desplazamiento y la artrosis secundaria a éste. Biomecánicamente el posicionamiento ideal de los tornillos debe ser de posterior a anterior4.
Las complicaciones más frecuentes de este tipo de lesiones son la necrosis avascular (50% en lesiones como la presentada) y la artrosis postraumática. La extensión de la NAV se evalúa por RM. 

Bibliografía

1. Marti R. Talus und calcaneus frakturen. En: Weber BG, Brunner C, Freuler F (eds.). Die Frakturenbehandlung bei Kindern und Jugendlichen. Berlín: Springer-Verlag; 1974.

2. Heckman J. Fracturas del astrágalo. En: Rocwood & Green's. Fracturas del adulto. 5.ª ed. Madrid: Marbán; 2007. p. 2091-132.

3. Rammelt S, Zwipp H. Talar neck and body fractures. Injury. 2009; 40: 120-35.

4. Kilic A, Kabukcuoglu Y, Sokucu S. The treatment of talar body fractures with compression screws: a case series. Cases Journal. 2009.

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C100445i_pie y rx.jpg Fig. 1A. Aspecto externo del tobillo con deformidad en "pie zambo adquirido" característica de las fracturas-luxaciones periastragalinas mediales. 1B. Radiografía anteroposterior.
C100445i_apylat2meses.jpg Fig. 2. Radiografía anteroposterior y lateral dos meses tras la cirugía.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8