- Hombro y codo -
(C100442)

Osteomielitis de hombro postartroscopia tratada mediante espaciador de cemento con antibiótico

David Erra Obradors
Haddad ., Reverte Vinaixa, Erra Obradors

Cirugía ortopédica y traumatologia
H. UNIVERSITARI GENERAL DE LA VALL D'HEBRON. Barcelona (BARCELONA)

Supervisión

Corona perez-cardona

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 71 años de edad, diestra, que acude a Urgencias de nuestro centro por fistulización activa en el hombro derecho de 6 meses de evolución y limitación funcional. Como antecedente personal destaca que 18 meses antes había sido intervenida quirúrgicamente en otro centro de una artroscopia en el hombro derecho por patología del manguito de los rotadores con reanclaje tendón del musculo supraespinoso. En el postoperatorio inmediato, la paciente presentó una infección de la herida quirúrgica, la cual requirió desbridamiento artroscópico y antibioterapia. Tras continuar con mala evolución, se decidió proceder al desbridamiento abierto con retirada del material. No existen otros antecedentes personales de interés.
  

Examen Físico

Paciente con buen estado general y afebril. Se observan tumefación, eritema en zona de la articulación del hombro derecho y una fístula productiva de 1 cm de diámetro máximo, con limitación total de la movilidad del hombro derecho debido al gran dolor que refería la paciente. La exploración neurovascular distal correcta. 

Pruebas Complementarias

- Analítica general: proteína C reactiva normal; velocidad de sedimentación globular (VSG) elevada (53 mm/h).

- Rx simple: superficie articular de la cabeza humeral irregular, con un defecto óseo en la tuberosidad mayor, que correspondía al reanclaje del tendón del supraespinoso. También, se observa una disminución de las partes blandas, con una generalizada atrofia muscular local (fig. 1A).

- TC: confirma una marcada destrucción de la articulación glenohumeral, con pérdida de la morfología de la cabeza humeral (fig. 1B).

- RM: alteración de la señal a la altura de la escápula y del húmero proximal, sugestiva de osteomielitis crónica en fase activa. Los músculos que constituyen el manguito rotador presentan cambios inflamatorios y atróficos (fig. 1C).

Diagnóstico

Osteomielitis de hombro postartroscopia.  

Tratamiento

Se decidió realizar una artroplastia de resección de la cabeza humeral y colocar un espaciador de cemento impregnado con antibiótico como hemiartroplastia de hombro. Se realizó mediante un abordaje transdeltoideo, con resección del trayecto fistuloso. En el espacio articular se encontró un magma fibroso y colección purulenta, de lo cual se tomaron muestras para enviar a Anatomía Patológica y Microbiología. En la primera parte de la cirugía se realizó un desbridamiento completo de la zona afecta y, en el segundo tiempo, una osteotomía de la cabeza humeral y se preparó el canal medular para la inserción del espaciador de cemento articulado (PMMA) impregnado con antibiótico gentamicina, reforzado con un collar de cemento con antibiótico (gentamicina y vancomicina). En los cultivos intraoperatorios, se aisló Staphylococcus aureus, por lo cual se inició la pauta de antibióticos según los protocolos del hospital. 

Evolución

El postoperatorio cursó sin complicaciones, con una correcta evolución de la herida quirúrgica. A los 14 meses de la intervención, la paciente estaba libre de dolor y había recuperado un rango de movimiento aceptable para sus actividades de la vida diaria. Funcionalmente, en la escala estandarizada de los American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) se logró una puntuación de 70 sobre un máximo de 100. En la escala Quick-Disabilities Arm Shoulder and Hand (DASH) (rango 0-100) a los 6 meses, la paciente presentaba un resultado de 20,90 frente a 15,90 a los 14 meses. En el ultimo control, las Rx de control no revelaron aflojamiento del espaciador ni desplazamiento secundario (fig. 2).

Discusión

La artroscopia de hombro es un procedimiento seguro y mínimamente invasivo que ofrece buenos resultados funcionales. La tasa de complicaciones publicadas en la literatura médcia se sitúan en torno al 4,8 y el 10,6%1. Dentro de ellas, las infecciosas representan entre el 0,04 y el 3,9%1, y la mayoría de ellas son superficiales. 

Exponemos el caso de una osteomielitis en el húmero proximal posquirúrgica, tras la reparación de una lesión del manguito de los rotadores. El enfoque terapéutico de este tipo de infecciones profundas aún no está claro; más bien el tratamiento se equipara al realizado en las infecciones tras una artroplastia de hombro2. Éste, a su vez, ha sido extrapolado de lo documentado para grandes articulaciones, como son la cadera y la rodilla2,3.

El procedimiento estándar para este tipo de complicaciones se basa en la reconstrucción en dos etapas, lo cual consigue una tasa de recuperación mayor y un mejor resultado funcional3,4. Otras opciones de tratamiento son el desbridamiento asociado a supresión con antibióticos, desbridamiento con mantenimiento del implante, la artroplastia de resección, la artrodesis y/o la amputación. La artroplastia de resección sin la colocación de un espaciador puede imposibilitar la reconstrucción protésica posterior debido a la atrofia muscular del manguito rotador, la retracción de las partes blandas y osteopenia por desuso.

Con nuestro caso presentamos la opción de tratamiento definitivo mediante un espaciador de cemento con antibiótico, la cual combina las ventajas biomecánicas de tensión de las partes blandas, así como proveer de un tratamiento antibiótico local adecuado con la utilización de un espaciador de cemento con antibiótico y el collar de cemento con antibiótico, con el fin de asegurar la estabilidad del espaciador, además de ampliar la cobertura antibiótica. Con ello conseguimos nuestros objetivos principales: erradicar la infección, aliviar el dolor y obtener una articulación funcional.

Bibliografía

1. Randelli P, Castagna A, Cabitza F, Cabitza P, Arrigoni P, Denti M. Infectious and thromboembolic complications of arthroscopic shoulder surgery. J Shoulder Elbow Surg. 2010; 19: 97-101.

2. Jawa A, Shi L, O'Brien T, Wells J, Higgins L, Macy J, et al. Prosthesis of antibiotic-loaded acrylic cement (PROSTALAC) use for the treatment of infection after shoulder arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2011; 93: 2001-9.

3. Weber P, Utzschneider S, Sadoghi P, Andress HJ, Jansson V, Muller PE. Management of the infected shoulder prosthesis: a retrospective analysis and review of the literature. Int Orthop. 2011; 35: 365-73. 

4. Coste JS, Reig S, Trojani C, Berg M, Walch G, Boileau P. The management of infection in arthroplasty of the shoulder. J Bone Joint Surg Br. 2004; 86: 65-9. 

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100442i_foto1S.JPG Fig. 1. Rx simple (A), TC (B) y RM (C) sugestivas de osteomielitis crónica del hombro derecho en fase activa.
C100442i_foto2S.JPG Fig. 2. Rx anteroposterior (A) y oblicua (B) a los 14 meses de la cirugía en las que se puede observar una correcta estabilidad del implante.

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