- Tumores -
(C100441)

Seudoartrosis de fémur tras tratamiento radioterápico por fibrohistocitoma maligno 10 años antes

carolina Hernandez Galera
Gómez Santos, Sanz Pascual, Justo Astorgano

Cirugia Ortopedica y Traumatologia
HOSPITAL UNIVERSITARIO RAMÓN Y CAJAL. Madrid (MADRID)

Supervisión

Del Olmo Hernández

Facultatitvo Especialista de Área Hospital Universitario Ramón y Cajal

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 66 años de edad que acude al Servicio de Urgencias en abril de 2012 por presentar cuadro de dolor brusco en el miembro inferior derecho mientras caminaba. Como antecedente personales de interés, el paciente presentó fibrohistiocitoma maligno de fémur distal hace 10 años que fue intervenido en otro centro en 2001 con resección y síntesis con placa y tornillos e injerto óseo de banco. Posteriormente, recibió radioterapia más quimioterapia y se procedió a la retirada de material en 2005.

En 2011 sufrió una fractura diafisaria del tercio distal del fémur tratada mediante fijación y osteosíntesis con placa de estabilización mínimamente invasiva, que a los 10 meses de evolución presentaba ausencia de consolidación (fig. 1).
 

Examen Físico

- Miembro inferior derecho: tumefacción en el tercio medio del muslo. Intenso dolor a la palpación a ese nivel. Impotencia funcional de articulaciones adyacentes (rodilla y cadera). Movilidad y sensibilidad distal conservada.

- Examen neurovascular distal conservado.

Pruebas Complementarias

- Rx simple en proyecciones anteroposterior y lateral (abril de 2012): fracaso de material de osteosíntesis con rotura de placa sobre foco de seudoartrosis. (fig. 2).

- Biopsia incisional del fémur (noviembre de 2011): hueso laminar y trabecular con áreas de necrosis, con zonas esclerosis que sugieren seudoartrosis, sin signos de recidiva tumoral.

- TC (abril de 2012): seudoartrosis en el foco de fractura con rotura del implante (fig. 2). En la región lateral del fémur distal, se observan osteólisis y fragmentación ósea, con aumento de partes blandas y/o colección líquida en la región posterolateral del muslo adyacente a la zona de osteólisis. Es de naturaleza indeterminada. Hace preciso comparar estudios previos y la valoración clínica.

Diagnóstico

Fracaso de material de osteosínteis sobre seudoartrosis de fractura diafisaria del fémur derecho y necrosis ósea del fémur distal posradioterapia.
  

Tratamiento

El paciente fue intervenido quirúrgicamente de forma programada mediante extracción material de osteosíntesis y resección del tejido necrótico del fémur distal desde 1 cm proximal al foco de seudoartrosis a distal. Se procedió a la estabilización posterior con clavo de artrodesis cementado femorotibial. Intraoperatoriamente, se encontró hueso desvitalizado con aspecto necrótico con reabsorción del cóndilo femoral externo de 2 x 3 cm de diámetro (fig. 2).

Evolución

En el postoperatorio inmediato, el paciente evolucionó favorablemente, con buena evolución de la herida quirúrgica y retirada del redón en 24 h.

El seguimiento posterior se realizó en consultas externas con Rx de control correctas.

Discusión

La radionecrosis ósea es una complicación tardía del tratamiento radioterápico en pacientes con sarcomas de partes blandas. Puede aparecer hasta 20 años después del tratamiento1. Una de las presentaciones clínicas más frecuentes es como una fractura patológica del foco radiado2. La extirpación del periostio en la cirugía de resección tumoral es un factor de mal pronóstico para la aparición de la fractura3. El diagnóstico diferencial en este cuadro se establece entre recidiva tumoral o necrosis ósea4. Se debe tener en cuenta que estas fracturas patológicas presentan un 45 % de tasa de seudoartrosis, según las series.

El tratamiento de esta complicación depende en gran medida de la extensión de la necrosis ósea, de la calidad del hueso, de la edad del paciente, del estado de las partes blandas y de la afectación articulaciones adyacentes, como la rodilla. En paciente mayores, tras la resección hueso necrótico puede realizarse una artroplastia total tumoral de rodilla5. En nuestro caso, un paciente joven, debido a la importante extensión de la necrosis en todo el fémur distal con afectación articular y una importante limitación en la movilidad de la rodilla, se optó por realizar una artrodesis femorotibial. En pacientes más jóvenes sin afectación de articulaciones adyacentes es preferible una osteosíntesis con clavo intramedular que permita la carga5 para el tratamiento de estas fracturas, pero no se ha demostrado que otros abordajes no sean eficaces.
 

Bibliografía

1. Conill C, Tomás X, Combalia-Aleu A, Palacín A, Planas I, Maurel J. Pathological femur fracture secondary to radiation therapy for soft tissue sarcoma. Clin Transl Oncol. 2007; 9: 537-9.

2. Broos PL, Rommens PM, Vanlangenaker MJ. Pathological fractures of the femur: improvement of quality of life after surgical treatment. Arch Orthop Trauma Surg. 1992; 111: 73-7.

3. Lin PP, Schupak KD, Boland PJ, Brennan MF, Healey JH. Pathologic femoral fracture after periosteal excision and radiation for the treatment of soft tissue sarcoma. Cancer. 1998; 82: 2356-65.

4. Hatano H, Morita T, Kobayashi H, Ito T, Segawa H, Saito M. Pathological fracture of the femur ten years after successful radiation therapyfor metastatic breast cancer. Breast Cancer. 2004; 11: 313-7.

5. Lin PP, Boland PJ, Healey JH. Treatment of femoral fractures after irradiation. Clin Orthop Relat Res. 1998; 352: 168-78.

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C100441i_Imagen1p.jpg Fig. 1. Imagen por cortesía del Dr. I. Sánchez del Campo.
C100441i_Imagen2p.jpg Fig. 2. Imagen por cortesía del Dr. I. Sánchez del Campo.

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