- Pelvis y columna vertebral -
(C100440)

Dorsalgia incapacitante sin antecedente traumático en un varón de 83 años

David Serrano Toledano
J. F. Lirola Criado, S. Tejero García, A. Amate Rivas

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla (Sevilla)

Supervisión

F. J. Serrano Escalante

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 83 años de edad que consulta por dolor incapacitante de un mes de evolución. Antecedentes personales: espondilitis anquilopoyética de larga evolución. Sin alergias conocidas. Carcinoma de esófago T4N0M0 diagnosticado en 2004 que respondió favorablemente a tratamiento con quimio y radioterapia, actualmente asintomático. No intervenciones quirúrgicas de interés.

Desde hace un mes, y sin antecedente traumático claro, presenta dorsalgia localizada sin irradiación a los miembros. El dolor mejora en decúbito supino e impide la marcha. No existe pérdida en el control de esfínteres.

Examen Físico

El paciente presenta buen estado general, sin fiebre ni pérdida de peso en los últimos meses. Dolor localizado a nivel de D11-D12. No signos radiculares. Lasegue negativo en ambos miembros inferiores. Reflejos osteotendinosos conservados en los miembros inferiores.

Pruebas Complementarias

- Radiografía simple: se objetiva anquilosis avanzada de columna torácica. Luxación D11-D12 a través del disco intervertebral calcificado.

- Tomografía computarizada (TC) multicorte y RM: se objetiva la luxación D11-D12 a través del disco intervertebral, así como afectación de estructuras posteriores (fig. 1). Secuela de hematoma epidural a nivel del canal lumbar y signos de aracnoiditis.

- Gammagrafía ósea selectiva en tres fases: aumento patológico de la captación del trazador con distribución irregular en columna vertebral afectando aproximadamente a D11-D12.

Diagnóstico

Fractura-luxación vertebral D11-D12 en un paciente con espondilitis anquilopoyética de larga evolución.

Tratamiento

Tras realizar el estudio preoperatorio completo se procede a realizar abordaje posterior con instrumentación desde T10 hasta L2, artrodesis y aporte de hueso autólogo. La instrumentación con tornillos pediculares resulta muy dificultosa por la mala calidad ósea. No se puede realizar la fijación de la vértebra D-12 al encontrarse los pedículos fracturados. Durante la intervención se realiza biopsia ósea de las vértebras D11 y D12. Se plantea un segundo tiempo operatorio con abordaje anterior que finalmente no se lleva a cabo por la mala calidad ósea, el estado general del paciente y su baja demanda funcional (fig. 2).

Evolución

El postoperatorio cursa de forma tórpida, con picos febriles y mal estado general, lo que obliga a realizar limpieza quirúrgica de la herida y colocación de un sistema de lavado continuo. Posteriormente el paciente evoluciona de forma favorable tanto clínica como radiológicamente. Las biopsias óseas son informadas como negativas. Tras un mes de ingreso el paciente es dado de alta libre de dolor y deambulando con andador.

Discusión

La espondilitis anquilosante es una enfermedad inflamatoria crónica de etiología desconocida que afecta al esqueleto vertebral fundamentalmente, articulaciones sacroilíacas, uniones musculotendinosas y a las articulaciones periféricas.
En las fases más avanzadas de la enfermedad produce anquilosis vertebral, lo que aumenta el riesgo de fracturas. Dentro de éstas es más frecuente la localización cervical que toracolumbar1,2. Se han descrito tres tipos de fracturas: por compresión simple, en sentido transverso (fracturas por cizallamiento) y fracturas por estrés3.
Las fracturas por compresión simple están en relación con la osteoporosis que caracteriza a la primera fase de la enfermedad, antes de la anquilosis, y normalmente derivan en una cifosis que suele ser estable3.
Las fracturas por estrés forman parte del espectro de la espondilodiscitis, que deriva en la destrucción del complejo disco-vertebral. Suelen localizarse en la columna toracolumbar4,5.
Las fracturas transversas (o por cizallamiento) son fracturas agudas que atraviesan los ligamentos y el disco intervertebral osificado. Invariablemente provocan inestabilidad3.
La recomendación general para la corrección de una fractura-luxación como la de este paciente es un doble abordaje y fusión de los niveles implicados con aporte de injerto. En nuestro caso el segundo tiempo no se pudo llevar a cabo por la mala calidad ósea, la situación clínica y la poca demanda funcional del paciente.

Bibliografía

1. Thorngren KG, Liedberg E, Aspelin P. Fractures of the thoracic and lumbar spine in ankylosing spondylitis. Arch Orthop Trauma Surg. 1981; 98: 101-7.

2. Olerud C, Frost A, Bring J. Spinal fractures in patients with ankylosing spondylitis. Eur Spine J. 1996; 5: 51-5.

3. Trent G, Armstrong GWD, O’Neil J. Thoracolumbar fractures in ankylosing spondylitis: high risk injuries. Clin Orthop. 1988; 227: 61-6.

4. Gelman MI, Umber JS. Fractures of the thoracolumbar spine in ankylosing spondylitis. AJR. 1978; 130: 485-91.

5. Rasker JJ, Prevo RL, Lanting PJH. Spondylodiscitis in ankylosing spondylitis, infection or trauma? A description of six cases. Scand J Rheumatol. 1996; 25: 52-7.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100440i_Imagen2.jpg Radiografía simple en la que se aprecia la instrumentación T11-L2 para la corrección y estabilización de la deformidad.
C100440i_Imagen3.jpg Tomografía computarizada (TC) en 3D donde se objetiva la luxación D11-D12.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8