- Cadera y muslo -
(C100439)

Contusión traumática con derrame de Morell-Lavalleé secundario a sangrado activo complicado con necrosis masiva en el muslo en una paciente politraumatizada

Daniel Marín Guijarro
S. López Alameda, A. López Ruiz de Salazar, L. Cid García

Servicio de Traumatología
Complejo Hospitalario . Segovia (Segovia)

Supervisión

R. Cermeño Pedrosa

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 73 años de edad, con antecedentes de obesidad e hipertensión arterial tratada con amlodipino y nebivolol, que acude al Servicio de Urgencias tras un atropello con traumatismo en el hombro, cara externa del muslo y una herida contusa en el hueco poplíteo izquierdos.Tras su valoración en Urgencias incluyendo  radiografias múltiples y tomografía computarizada (TC) toracoabdominal,es diagnosticada de luxación anteroinferior de hombro, contusión grado 2 en la cara externa del muslo y herida contusa en el hueco poplíteo con lesión de la piel, la grasa subcutánea y el tejido muscular, sin aparente afectación vasculonerviosa, procediéndose a la reducción de la luxación, desbridamiento, limpieza y sutura de la herida. Fue ingresada a cargo del Servicio de Traumatología para su tratamiento y seguimiento evolutivo.

Examen Físico

En las horas siguientes a su ingreso comienza a presentar signos  de shock hipovolémico por hemorragia, con anemización progresiva hasta alcanzar unos valores de hematocrito del 20% y una hemoglobina de 7 g/dl, deterioro progresivo de la función renal e inestabilidad hemodinámica, por lo que se decide realizar la  reexploración quirúgica de la herida, sin evidenciar afectación del paquete vasculonervioso ni sangrado activo. Se ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para el tratamiento intensivo del shock hemorrágico con transfusiones múltiples, fluidoterapia activa con coloides-cristaloides y soporte con drogas vasoactivas, consiguiéndose la estabilización de la paciente.

Pruebas Complementarias

Ante el aumento del tamaño del hematoma en el muslo, se realiza una TC con contraste de la extremidad, evidenciándose un hematoma en la cara posteroexterna con niveles hidroaéreos disecando planos musculares y sangrado activo, por lo que se procede a realizar una angiografía, con localización del vaso sangrante y embolización supraselectiva de la rama de la arteria femoral superficial de manera efectiva.Ingresa de nuevo en Traumatología, donde se produce una complicación del hematoma con necrosis del músculo, fascia, grasa subcutánea, piel y sobreinfección1 polimicrobiana del mismo por Acitenobacter baumannii y Enterococcus faecalis, con afectación de toda la cara externa del muslo.

Diagnóstico

Paciente politraumatizada con un gran hematoma en el muslo izquierdo secundario a sangrado activo, y que precisó embolización y necrosis masiva con sobreinfección del mismo2.

Tratamiento

Tras numerosos desbridamientos quirúrgicos2 y antibioterapia intensiva específica,una vez lograda la ausencia de infección y ante la mala evolución en la cicatrización, se decide el inicio de tratamiento con terapia de vacío por presión negativa3. (Fig 1a y 1b)

Evolución

La herida siguió buena evolución, lográndose un fondo limpio, tejido de granulación y ausencia de disección de planos, aunque persistía un gran defecto cutáneo.Se remitió al Servicio de Cirugía Plástica, donde se realizó un injerto de piel parcial del muslo contralateral, con buena evolución del mísmo. (Fig 2a y 2b)

Discusión

Las heridas traumáticas son variadas en tipo, localización y complejidad. Se necesita un enfoque multidisciplinar en el que participen cirujanos ortopédicos, vasculares, plásticos y traumatólogos. Las heridas traumáticas pueden ser primarias o como complicación de otras lesiones iniciales como equimosis, hematomas, contusiones y aplastamientos con o sin rabdomiólisis. Las contusiones son toda lesión producida por una fuerza vulnerante mecánica que cursa con integridad de la piel. Se clasifican en tres grados: 

- Grado 1: se caracteriza por dolor y equimosis-sufusión hemática infiltrante-diseminada y que difunde por los tejidos blandos vecinos, pero sin coleccionarse.

- Grado 2: se caracteriza por hematoma, colección hemática localizada, fluctuante en su inicio y que puede evolucionar a la fibrosis cicatricial. Una variante es el derrame seroso de Morell-Lavalle, producido por un mecanismo traumático tangencial en una zona con diferencia de resistencia tisular, lo que condiciona el deslizamiento de dos planos con rotura de numerosas boquillas linfáticas y sanguíneas.

- Grado 3: cuando la violencia del agente traumático ocasiona tales daños tisulares que evoluciona a la necrosis cutánea. Una de las funciones más importantes del sistema de vacío por presión negativa es el tratamiento de las heridas traumáticas complejas.Tras asegurar ausencia de infección en una herida con necrosis cutánea masiva, la terapia de vacío puede ser una buena alternativa de tratamiento en el contexto de un enfoque multidisciplinar4.

Bibliografía

1. White WL. Hemolytic streptococcus gangrene. A report of seven cases. Plast Reconstr Surg. 1953; 11: 1-14.

2. Meleney FL. Hemolytic streptococcus gangrene: importance of early diagnosis and operation. JAMA. 1928; 92: 2009-12.

 3. Labler L, Trentz O. The use of vacuum-assisted closure in soft tissue injuries after high energy pelvic trauma. Langenbecks Arch Surg. 2007; 392: 601-9.

4. Fleischmann W, Becker U, Bischoff M, Hoeckstra H. Vacuum sealing: indication, technique and results. Eur J Orthop Surg Trauma. 1995; 5: 37-40.

Tablas, imágenes o figuras:

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100439i_Imagen1.jpg Imagen de necrosis masiva del muslo izquierdo y defecto en el tratamiento con terapia de vacío.
C100439i_Imagen2.jpg Imagen del defecto tras finalizar terapia de vacío. Imagen del defecto con injerto de piel parcial (última revisión marzo 2010).

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8