- Cadera y muslo -
(C100438)

Coxalgia atraumática de larga evolución en adulto joven

JULIO BALLESTER PARRA
Estrems Díaz, Sanchis Amat, Ribas Garcia-Peñuela

COT
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA . Valencia (VALENCIA)

Supervisión

Zarzuela Sánchez

Tutor de residentes

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 22 años de edad que consultó por presentar una coxalgia izquierda de 1 año de evolución. Inicialmente sólo le impedía realizar actividades deportivas, pero en las últimas semanas también le imposibilitaba llevar a cabo las actividades básicas de vida diaria.

Como antecedentes personales destacaban alergia a antiinflamatorios no esteroideos, fumador de un paquete de tabaco al día, asma, trastorno depresivo y un episodio de síndrome febril con leucopenia, que coincidió con el inicio de la coxalgia.

Examen Físico

A la exploración, se observan impotencia funcional de la cadera izquierda y dolor mantenido de carácter inflamatorio que aumentaba con la movilización activa. El dolor era inguinal con irradiación, sin asociación de zona de eritema o calor local. La movilidad coxofemoral mostraba una moderada limitación. El signo de Trendelenburg era negativo. La temperatura axilar era de 36,5 º C. El resto de la exploración física fue normal y el paciente no refería ninguna otra sintomatología.

Pruebas Complementarias

- Analítica: leucocitos 7.000/mm3 (73% polimorfonucleares, 9% linfocitos); proteína C reactiva (PCR) 18,4 mg/l; velocidad de sedimentación globular (VSG) 12 mm/h.

- Rx simple de la cadera Izquierda: ausencia de pinzamiento en la articulación coxofemoral, sin zonas líticas ni geodas; la articulación se encontraba dentro de la normalidad (fig. 1A).

- RM de la cadera izquierda: abundante líquido sinovial en la articulación coxofemoral izquierda; hallazgos sugestivos de hipertrofia de tejido sinovial, compatible con sinovitis de larga evolución. No se observan afectación del cartílago articular ni ósea (fig. 1B).

Diagnóstico

Artritis tuberculosa en la articulación coxofemoral izquierda por Mycobacterium tuberculosis secundaria a diseminación hematógena por tuberculosis miliar. 

Tratamiento

La clínica era compatible con sinovitis de cadera, por lo que se realizó una artroscopia de cadera para diagnosticar la etiología de la misma. Los resultados de Anatomía Patológica mostraron presencia de granulomas y necrosis caseosa.

Se realizó un estudio de extensión y se evidenció afetación pulmonar tuberculosa con patrón miliar con extensión al hígado, al riñón izquierdo y a la cadera izquierda.

Se inició tratamiento tuberculostático mediante rifampicina/isoniacida/piracinamida durante 2 meses y, a continuación, rifampicina/isoniacida durante 6 meses.

Tras un periodo de mejoría inicial, el paciente fue empeorando progresivamente, con dolor inguinal continuo a la deambulación, que lo obligaba a utilizar muletas. Presentaba una claudicación de la marcha a 250 m, con gran déficit de movilidad de la articulación coxofemoral y posición de flexión de 25º de la cadera izquierda.

Se solicitó un nuevo estudio con Rx simple de la cadera, y se evidenció destrucción articular completa, con desaparición de la interlínea articular y deformidad de la cabeza femoral por colapso (fig. 2A).

Después de 10 meses del diagnóstico y tras el fallido intento de tratamiento médico, se procedió al implante de una prótesis total de cadera no cementada en dos tiempos quirúrgicos; en el primero de ellos se colocó un espaciador cementado con gentamicina. El segundo se realizó a las 8 semanas, tras observar una progresiva disminución de la PCR y de la VSG hasta valores de normalidad; se implantó una prótesis total de cadera no cementada (fig. 2B).

Evolución

Con 2 años de seguimiento posquirúrgico, el paciente se encuentra completamente asintomático, tanto de su enfermedad sistémica como de la afectación de la articulación coxofemoral. Presenta una deambulación independiente sin ayuda de muletas y sólo una leve limitación en sus actividades cotidianas.

Discusión

La prevalencia de tuberculosis, incluida la afectación musculoesquelética, está aumentando en los países desarrollados, al igual que en aquéllos en vías de desarrollo. Representa el 10-35% de los casos de tuberculosis extrapulmonar y casi el 2% de todos los casos de tuberculosis, siendo la tercera en frecuencia; la afectación del esqueleto axial, o mal de Pott, sigue siendo la afectación más frecuente1.

Se manifiesta por dolor e impotencia funcional y no suele acompañarse de eritema o calor local.

El tratamiento médico con tuberculostáticos es la primera opción terapéutica, de tal manera que la cirugía debería reservarse para aquellos pacientes en que sea necesario drenar abscesos, retirar material de osteosíntesis o en casos de osteomielitis secundaria a la diseminación tuberculosa2, como presentaba nuestro paciente tras el fracaso del tratamiento médico.

Para el abordaje quirúrgico se han usado prótesis totales tanto cementadas como no cementadas, sin que se hayan evidenciado diferencias significativas en el resultado a largo plazo3.

Algunos autores recomiendan la administración de una terapia antituberculosa consistente en rifampicina, isoniacida y etambutol desde 3 semanas antes de la cirugía hasta los 6-9 meses después de la misma4.

Es muy importante realizar un completo legrado de los tejidos infectados y una estricta terapia antituberculosa posquirúrgica para prevenir posibles reactivaciones de la infección5.

Bibliografía

1. Watts HG, Lifeso RM. Tuberculosis of bones and joints. J Bone Joint Surg Am. 1996; 78: 288-98.

2. Kaya M, Nagoya S, Yamashita T, Niiro N, Fujita M. Peri-prosthetic tuberculous infection of the hip in a patient with no previous history of tuberculosis. J Bone Joint Surg Br. 2006; 88: 394-5.

3. Kim YH, Han DY, Park BM. Total hip arthroplasty for tuberculous coxarthrosis. J Bone Joint Surg Am. 1987; 69: 718-27.

4. Eskola A, Santavirta S, Konttinen YT, Tallroth K, Hoikka V, Lindholm ST. Cementless total replacement for old tuberculosis of the hip. J Bone Joint Surg Br. 1988; 70: 603-6.

5. Yoon TR, Rowe SM, Anwar IB, Chung JY. Active tuberculosis of the hip treated with early total hip replacement: a report of 3 cases. Acta Orthop Scand. 2001; 72: 419-21.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100438i_Fig. 1A y 1B.png Fig.1. A. Rx anteroposterior de la cadera izquierda sin hallazgos patológicos. B. Corte coronal de RM de la pelvis con aumento de la captación en la membrana sinovial de la cadera izquierda.
C100438i_Fig. 2A y 2B.png Fig.2. A. Rx anteroposterior de la cadera izquierda tras el fracaso del tratamiento médico. En ella se aprecian la destrucción articular completa con desaparición de la interlínea articular y la deformidad de la cabeza femoral. B. Prótesis total de cadera no cementada.

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