- Pelvis y columna vertebral -
(C100437)

Ligamentotaxis en fractura vertebral dorsolumbar

Antonio Paez Romero
Mengis Palleck, Sánchez de las Matas Pena, García Donaire

Cirugía Ortopedica y Traumatología
HOSPITAL PUERTA DEL MAR. Cádiz (CÁDIZ)

Supervisión

Vela Panés

Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 36 años de edd que acude a consulta por presentar dolor intenso dorsolumbar tras sufrir una caída desde su parapente. No sufre pérdida de conciencia tras el traumatismo. No refiere antecedentes de interés, salvo ser fumador de hachís y bebedor moderado. No realiza ningún tratamiento médico en la actualidad.

Examen Físico

- Paciente consciente, orientado y colaborador, con buena coloración de piel y mucosas.

- Glasgow Coma Scale (GCS): 15/15 puntos, sin presencia de focalidad neurológica.

- Presión arterial 120/70 mmHg, con buena saturación de oxígeno y frecuencia cardiaca normal.

- Abdomen: blando y depresible, sin signos de irritación peritoneal.

- Dolor a la palpación de charnela dorsolumbar.

- Sin pérdida de fuerza ni de sensibilidad en ninguna de las cuatro extremidades, ni alteración de esfínteres.

Pruebas Complementarias

- Rx de columna lumbar en dos proyecciones: fractura por estallido de cuerpo vertebral L1 con una pérdida de altura del 60%.

- TC lumbar: fractura por estallido de L1 con desplazamiento del muro posterior, que ocupa el canal medular en un 80% (fig. 1A).
 

Diagnóstico

Fractura por estallido de L1 de tipo II de Denis.

Tratamiento

Se interviene a las de 36 h del traumatismo. Se realiza un abordaje posterior, con instrumentación con seis tornillos pediculares y dos barras entre D12 y L2. Se procede a la reducción indirecta por ligamentotaxis, y se confirma la reducción mediante una mielografía intraoperatoria (fig. 2A). Se realiza una artrodesis posterior de D12-L2 con autoinjerto óseo. En el postoperatorio se coloca una ortesis toracolumbar rígida.

Evolución

El postoperatorio inmediato cursa sin incidencias y con una evolución satisfactoria. La Rx de control postoperatoria muestra una buena recuperación de la altura del cuerpo vertebral y buen perfil (fig. 2B). En la TC postoperatoria se aprecia la correcta colocación de los tornillos pediculares. Se consigue una reducción de la invasión del canal medular del 80% al 25% (fig. 1B).

Discusión

La intervención quirúrgica precoz de las fracturas por estallido inestables sin afectación neurológica permite la estabilización inmediata de la columna vertebral, con lo que se reduce la posibilidad de que se produzca deterioro neurológico, con una mejor corrección de la cifosis y una aceleración de la reintegración funcional.

La instrumentación por vía posterior y la descompresión indirecta son la mejor opción en este tipo de fracturas1,2. La vía anterior está asociada a una mayor morbilidad en términos de hemorragia intraoperatoria y tiempo quirúrgico, y es más exigente técnicamente3. Con la inclusión de la vértebra fracturada en el montaje se ha demostrado estable en las lesiones de la charnela toracolumbar, con lo que mejora la biomecánica de los montajes sin tornillos pediculares en el nivel de la fractura4. Este abordaje permite realizar una descompresión posterior de la columna media retropulsada de forma indirecta, mediante fuerzas de distracción y, en menor medida, de lordosis, especialmente en los primeros 3 días. Se ha observado que con esta técnica se puede reducir la ocupación del canal hasta en un 50%1.

El interés del caso clínico presentado radica porque ayuda a afrontar el tratamiento quirúrgico de las fracturas por estallido con invasión del canal mayor del 50% sin neurología. La vía posterior asociada a maniobras de ligamentotaxis permite una reducción satisfactoria en la mayoría de los casos. Aconsejamos la confirmación de la reducción intraoperatoria con mielografia o TC, si se dispone de ellas.

Bibliografía

1. Patel A, Brown Z, Whang PG, Vaccaro AR. Thoracolumbar spine trauma. Oper Tech Orthop. 2007; 17: 190-8.

2. Li-Yang D, Sheng-Dan J, Xiang-Yang W, Lei-Sheng J. A review of the management of thoracolumbar burst fractures. Surg Neurol. 2007; 67: 221-31.

3. Knop C, Bastian L, Lange U, Oeser M, Zdichavsky M, Blauth M. Complications in surgical treatment of thoracolumbar injuries. Eur Spine J. 2002; 11: 214-26.

4. Mahar A, Kim C, Wedemeyer M, Mitsunaga L, Odel T, Johnson B, et al. Short-segment fixation of lumbar burst fractures using pedicle fixation at the level of the fracture. Spine. 2007; 32: 1503-07.

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C100437i_FIGURA 1.jpg Fig. 1. A. Corte axial de TC preoperatoria donde se aprecia una ocupación importante del canal medular. B. Corte axial de TC de control postoperatorio que evidencia una reducción importante del material intracanal gracias a la ligamentotaxis.
C100437i_FIGURA 2.jpg Fig. 2. A. (Izquierda) Mielografía intraoperatoria tras la descompresión indirecta. Se aprecia el paso regular de contraste por los muros posteriores de las vértebras D12, L1 y L2, lo que confirma la eficacia de la misma. B. (Derecha) Rx de columna dorsolumbar lateral, con buen perfil; se observa que se está recuperando la altura del cuerpo vertebral de L1 en relación con la Rx previa.

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