- Hombro y codo -
(C100436)

Necrosis bilateral de la cabeza humeral

Lydia Mediavilla Santos
Igualada Blázquez, Aburto Bernardo, Álvarez González

COT
HOSPITAL GENERAL GREGORIO MARAÑÓN. Madrid (MADRID)

Supervisión

Vaquero Martín

Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del HGU Gregorio Marañón

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 44 años de edad, con antecedentes de alcoholismo, exadicto a drogas por vía parenteral y hepatitis por virus C, que acude a nuestra consulta por presentar dolor insidioso de origen no traumático en ambos hombros de varios años de evolución, que aumenta con el movimiento. El dolor se produce por la noche y con el movimiento.

Examen Físico

A la exploración, el paciente presenta leve crepitación, con dolor a la movilización activa y pasiva, con disminución y bloqueo del arco de movilidad en ambos hombros (abducción y flexión 70; rotación externa 20; rotación interna 35). Las maniobras para manguito rotador son negativas. Presenta, igualmente, dolor difuso a la palpación del hombro.

Pruebas Complementarias

- Analítica: sin datos patológicos; descarta la presencia de procesos infecciosos e inflamatorios.

- Rx anteroposterior y axial: omartrosis avanzada con pérdida de la esfericidad de la cabeza humeral en ambos hombros (fig. 1).

- TC: descarta que exista afectación glenoidea.

Diagnóstico

Necrosis bilateral de la cabeza humeral.

Tratamiento

Se decide realizar un tratamiento quirúrgico, consistente en una artroplastia parcial de ambos hombros. El paciente es intervenido, inicialmente, del hombro derecho, en el que presentaba mayor sintomatología, y a los 6 meses del izquierdo (fig. 2).  

En el postoperatorio inmediato, se mantiene un cabestrillo, comenzando con ejercicios pendulares a partir de los 7 días de la cirugía y con rehabilitación a partir de las 3-4 semanas de la misma.

Evolución

Tras realizar rehabilitación, a los 3 meses de la última cirugía, el paciente refiere una mejoría del dolor en torno al 90%, y presenta una abducción y una flexión de 120º del hombro derecho, con rotación externa de 35º. En el hombro izquierdo, la flexión y la abducción son de 90º. Actualmente realiza rehabilitación.

Discusión

La necrosis avascular de la cabeza humeral es una entidad poco frecuente que aparece en pacientes jóvenes y que supone una importante limitación funcional del hombro afectado. Raramente es bilateral.

Como factores predisponentes, además del origen traumático o el uso de corticoides, se encuentran el alcoholismo y las adicciones a drogas por vía parenteral, entre otros.

En las primeras fases, el uso de la RM puede ser útil para detectarla, al evidenciarse una imagen de fractura subcondral. En casos avanzados, la cabeza humeral pierde su esfericidad y, hasta en el 5% de los casos va a degenerar en una omartrosis.

En fases iniciales, el tratamiento debe ser conservador, consistente en rehabilitación, antiinflamatorios no esteroideos y evitación de sobreesfuerzos o movimientos por encima de los 90º de abducción y/o flexión. En estadios iniciales también resulta útil la realización de una descompresión artroscópica de la zona de necrosis.

En nuestro caso presentamos a un paciente con un Cruess IV (clasificación de Ficat modificada para necrosis avascular humeral), sin afectación glenoidea, por lo que nos planteamos el uso de una artroplastia de recubrimiento frente a una parcial.

Las artroplastias de recubrimiento están indicadas en aquellos pacientes con afectación de menos del 60% de la cabeza humeral, pasando a ser nuestra mejor opción de tratamiento el realizar una artroplastia parcial. Las totales quedan reservadas, generalmente, a aquellos casos con afectación glenoidea.

La mejoría del dolor se produce en el 60% al 99% de los casos, según las series; la de la movilidad es menor, especialmente en pacientes con omartrosis muy avanzada. Las complicaciones son escasas y la tasa de aflojamiento es menor que en el caso de una artroplastia por necrosis avascular de la cabeza femoral, dado que el hombro no es una articulación de carga.

En resumen, la necrosis avascular de la cabeza humeral es una entidad poco frecuente, pero que debemos sospechar en pacientes jóvenes con omalgia no relacionada con patología del manguito rotador. En casos de necrosis avanzada, el uso de prótesis de recubrimiento o las artroplastias parciales consiguen una gran mejora de la sintomatología, y es aconsejable realizar artroplastias totales en aquellos casos en los que exista también afectación glenoidea. Posteriormente, se recomienda iniciar un adecuado programa de rehabilitación.

Bibliografía

1. Dines JS, Strauss EJ, Fealy S, Craig EV. Arthroscopic-assisted core decompression of the humeral head. Arthroscopy. 2007; 23: 103.e1-4.

2. Hasan SS, Romeo AA. Nontraumatic osteonecrosis of the humeral head. J Shoulder Elbow Surg. 2002; 11: 281-98. Review.

3. Mansat P, Huser L, Mansat M, Bellumore Y, Rongières M, Bonnevialle P. Shoulder arthroplasty for atraumatic avascular necrosis of the humeral head: nineteen shoulders followed up for a mean of seven years. J Shoulder Elbow Surg. 2005; 14: 114-20.

4. Wheeless CR, Marchant MH Jr, Stubbs A, Basamania CJ. Osteonecrosis of the Humeral Head. Wheeless Textbook of Orthopaedic. April 5 2011.

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C100436i_necrosis avascular 1.jpg Fig. 1. Rx anteroposterior y lateral, y TC del hombro derecho en las que se aprecia la omartrosis correspondiente con necrosis avascular de la cabeza humeral de grado IV de Cruess.
C100436i_necrosis avascular 2.jpg Fig. 2. Necrosis avascular bilateral tratada mediante artroplastia parcial de tipo global.

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