- Tumores -
(C100435)

Neuropatía del nervio mediano en una paciente con carcinoma de mama, 11 años después de su resección

F. Javier Parra Grande
D. Crego Vita, F. J. Narbona Cárceles, J. Muñoz Ledesma

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital General Universitario Gregorio Marañon. Madrid (Madrid)

Supervisión

J. A. Calvo Haro

Tutor de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Paciente de 49 años que acude a revisión a consulta de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología con parestesias y dolor en el territorio mediano en la mano izquierda. La instauración fue lenta, presentando un tiempo de evolución de 3-4 meses.
Como antecedentes de interés, se encuentra un carcinoma de mama en 1996 tratado mediante mastectomía radical, radioterapia y quimioterapia. Posteriormente, a los ocho años de la intervención apareció una imagen lítica en el húmero proximal izquierdo que fue diagnosticada de metástasis. El tratamiento instaurado fue la realización de radioterapia preoperatoria y posteriormente, escisión de metástasis con márgenes amplios y la implantación de prótesis tumoral (fig. 1). En el momento de la consulta presentaba un estudio de extensión negativo.

Examen Físico

Dolor importante, continuo en los dedos primero, segundo y tercero de mano izquierda, junto con parestesias y pérdida de sensibilidad. También presenta debilidad progresiva en la mano y la muñeca, para la flexión y pronación.
Las maniobras de exploración de compresión del nervio mediano en el túnel del carpo como Tinnel, compresión, elevación, Phalen son negativas.
La movilidad de la prótesis no había cambiado y no era dolorosa ni ocasionaba clínica neurológica.

Pruebas Complementarias

- En la TC tóraco-abdómino-pélvica y gammagrafías que se realizaba periódicamente como parte del estudio de extensión no se observaba ningún hallazgo patológico.

- Se realizó un electromiograma, que mostraba una axonotmesis completa del nervio mediano en sus segmentos proximales. El resto de territorios explorados eran normales.

- Se decidió la realización de una arteriografía del miembro superior izquierdo, en la que se demuestra la presencia de una masa hipervascular a nivel axilar dependiente de la arteria axilar (fig. 2).

Diagnóstico

Compresión del nervio mediano izquierdo a nivel axilar por recidiva de metástasis en partes blandas de carcinoma de mama.

Tratamiento

Tras un intento fallido de embolización supraselectiva, se realiza resección en bloque de la masa tumoral. Dada la infiltración vascular y la disminución de flujo vascular, se realiza también injerto axilo-axilar con injerto autólogo de vena safena.

Evolución

Después de dos años de evolución la paciente está libre de enfermedad, sin signos de recidiva local y con estudios de extensión negativos. La movilidad de la prótesis de húmero es muy limitada pero se mantiene indolora. Tras la resección tumoral en bloque presenta una denervación completa en territorio mediano muy bien tolerada. El by-pass axilo-axilar se muestra funcionante y con buenos pulsos distales.

Discusión

Las metástasis constituyen la enfermedad neoplásica más frecuente en el hueso1. De los carcinomas que ocasionan metástasis óseas el más frecuente es el carcinoma de mama2.

El abordaje del tratamiento de la lesión metastásica debe ser multidisciplinar y adaptado a las características del paciente y del tumor. Cuando el pronóstico a medio-largo plazo del tumor primario es bueno, y ante una metástasis única, el tratamiento debe ser la exéresis completa con márgenes amplios de resección3. El tratamiento adyuvante puede ser de utilidad dependiendo del tumor primario.

El estudio de extensión incluye la realización de TC tóraco-abdómino-pélvica y gammagrafía, y dependiendo de la sospecha diagnóstica se solicitan otras pruebas complementarias4. Es importante remarcar que en enfermedad metastásica musculoesquelética la anamnesis y la exploración física permiten diagnosticar la etiología primaria entre el 80-90% cuando el tumor es de origen desconocido5.

En este caso, la exploración física y la sospecha diagnóstica facilitaron un diagnóstico con arteriografía que de otra forma, con el estudio de extensión estándar, no hubiera sido realizado.

Bibliografía

1. Hage WD, Aboulafia AJ, Aboulafia DM. Incidence, location, and diagnostic evaluation of metastatic bone disease. Orthop Clin North Am. 2000; 31: 515.

2. Rougraff BT. Evaluation of the patient with carcinoma of unknown origin metastatic to bone. Clin Orthop Relat Res. 2003; 415 (Suppl.): S105.

3. Bashore CJ, Temple HT. Management of metastatic lesions of the humerus. Orthop Clin North Am. 2000; 31: 597.

4. Campanacci M. Bone and soft tissue tumors. 2.ª ed. New York: Springer-Verlag Wien; 1999.

5. Menéndez  LR (ed.). Orthopaedic knowledge update: Musculoskeletal tumors. American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2002.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100435i_figura 1.jpg Prótesis tumoral de hombro tras metástasis ósea de húmero proximal.
C100435i_figura 2.jpg Arteriografía con imagen de masa hipervascularizada en la zona axilar.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8