- Mano y muñeca -
(C100433)

Osteotomía oblicua del cúbito en el pinzamiento cúbito-carpiano

Ferrán Abat González
I. Carrera Fernández, J. Colomina Morales, E. Moya Gómez

Servicio de Traumatología
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona (Barcelona)

Supervisión

C. Lamas Gómez

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Paciente mujer de 44 años remitida desde otro centro por dolor crónico en el carpo izquierdo y orientada como enfermedad de Kienböck. Antecedentes patológicos de talasemia minor y de psoriasis.

Examen Físico

La paciente presenta dolor de tres años de evolución en la muñeca izquierda. No refiere antecedente traumático. A la exploración destaca un dolor en la articulación cubitocarpiana que se incrementa con el test de estrés cubital de Nakamura, asimismo presenta un test de fóvea positivo. La exploración de otras estructuras como son el complejo fibrocartílago triangular (CFCT), el ligamento interóseo escafolunar, el ligamento lunopiramidal (test de Reagan) y los tendones fueron normales.

Pruebas Complementarias

- Se realizaron proyecciones radiológicas en posteroanterior (PA) en posición cero, desviación radial y desviación cubital. En la primera de ellas se midió el índice radiocubital inferior (IRCI). Según este índice, si la diferencia de longitud entre el cúbito y el radio es menor de 2 mm se considera un cúbito corto o cubitus minus, si es de 0 a 2 mm zero variant, y si es mayor de 2 mm cúbito largo o cubitus plus. En nuestro caso, se trataba de una paciente con un cubitus plus.
- En la resonancia magnética (RM) corte coronal, imagen potenciada en T1, se aprecia un área de lesión parcial en el borde superior y cubital del semilunar compatible con una condromalacia y edema intraóseo asociado a un cubitus plus, CFCT y resto de estructuras normales (fig. 1A).

Diagnóstico

La RM, junto con la clínica, permite el diagnóstico de pinzamiento cúbito carpiano y descarta la necrosis del semilunar.

Tratamiento

Realizamos una osteotomía oblicua del cúbito según la técnica descrita por Trumble. Se realiza un abordaje entre flexor carpi ulnaris y extensor carpi ulnaris, colocando la placa por vía dorsal. Se utiliza una placa TriMed® (Valencia, CA, USA) que permite realizar una osteotomía oblicua eligiendo cortes del espesor de la resección de 2, 3, 4 o 5 mm, asimismo permite la compresión del foco de osteotomía y la colocación de un tornillo de compresión. La colocación previa de la placa a la osteotomía impide cualquier tipo de mala alineación de los fragmentos del cúbito. En nuestro caso, elegimos una guía de corte de 3 mm (fig. 2A), que era lo medido en la proyección PA .

Para realizar la compresión en el foco pueden utilizarse unas agujas de Kirschner y un sistema de compresión que permite un íntimo contacto de las dos caras del cúbito osteotomizadas (fig. 2B).

Evolución

Rehabilitación sin complicaciones a las seis semanas. Radiológicamente se aprecia la osteosíntesis con placa de la osteotomía con un IRCI de 0 mm (fig. 1B).

Discusión

Palmer y Werner1 describen que una mayor longitud del cúbito respecto del radio incrementa las cargas que soporta el cúbito. La sobrecarga a este nivel puede desencadenar cambios óseos y rupturas del CFCT. La osteotomía de acortamiento del cúbito (Milch) es útil en aquellos casos de discrepancia de longitud entre el cúbito y el radio con pinzamiento cúbito-carpiano.
La medición del IRCD se realiza en la proyección PA en posición cero, puesto que los movimientos de prono-supinación modifican este dato2.
Las condiciones que pueden predisponer a esta enfermedad son: un cierre prematuro de la epífisis radial secundaria a un traumatismo; exéresis de la cabeza radial por traumatismo, tumor o infección; fracturas de radio distal consolidadas en acortamiento radial; y la variante normal con cúbito largo3.
Los procedimientos empleados en el pinzamiento cúbito-carpiano son técnicas de descompresión de la columna cubital, entre las que destacan el acortamiento del cúbito, y la técnica de Wafer u oblea descrita por Feldon4. La osteotomía cubital puede realizarse transversa u oblicua, aunque esta última está asociada a una mayor tasa de consolidación. En el caso de asociarse a una ruptura del CFCT ésta debe ser reparada en el mismo acto quirúrgico. Para la fijación de la osteotomía nosotros empleamos la placa diseñada por Trumble5, que aporta las ventajas de permitir la colocación de la placa junto con las guías de osteotomía, impidiendo la mala alineación cubital.

Bibliografía

1. Palmer AK, Werner FW. Biomechanics of the distal radioulnar joint. Clin Orthop Relat Res. 1984; 187: 26-35.

2. Friedman SL, Palmer AK, Short WH, Levinsohn EM, Halperin LS. The change in ulnar variance with grip. J Hand Surg Am. 1993; 18: 713-6.

3. Bowers WH. The distal radioulnar Joint. En: Green DP (ed.)Operative Hand Surgery.  New York: Churchill Livingstone; 1993. p. 1001-19.

4. Feldon P, Terrono AL, Belsky MR. Wafer distal ulna resection for triangular fibrocartilage tears and/or ulna impaction syndrome. J Hand Surg Am. 1992; 17: 731-7.

5. Lauder AJ, Luria S, Trumble TE. Oblique ulnar shortening osteotomy with a new plate and compression system. Tech Hand Up Extrem Surg. 2007; 11: 66-73.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100433i_Figura 1.jpg A) RM del carpo. B) Radiografía simple postquirúrgica.
C100433i_Figura 2.jpg Imágenes de la técnica quirúrgica.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8