- Hombro y codo -
(C100431)

Ciclista que sufre una caída casual

Pilar Aparicio García
J. Castro Ruiz, M. Llauradó Poy, G. Casellas García

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona)

Supervisión

E. Cassart Masnou

Médico Adjunto y Tutor de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 39 años, sin antecedentes de interés, que acudió a nuestro Servicio de Urgencias por dolor e impotencia funcional en la extremidad superior izquierda tras un accidente de bicicleta. El paciente refería contusión directa con caída posterior con la extremidad en extensión.

Examen Físico

Al ingreso el paciente presentaba inflamación y deformidad de la articulación acromioclavicular, así como dolor y crepitación a la palpación del tercio medio de la clavícula ipsilateral.

Pruebas Complementarias

En la radiografía realizada en Urgencias (figs.1 A y 1 B) se evidencia una fractura desplazada del tercio medio de la clavícula asociada a una luxación acromioclavicular grado IV.

Diagnóstico

Se trata de una fractura desplazada del tercio medio de la clavícula izquierda asociada a una luxación acromioclavicular grado IV ipsilateral.

Tratamiento

Se optó por el tratamiento quirúrgico de ambas lesiones. Intraoperatoriamente la clavícula se encontraba desplazada a posterior en el interior del músculo trapecio. Se realizó reducción de los fragmentos y osteosíntesis con placa preconformada, obteniéndose reducción parcial de la articulación acromioclavicular, por lo que se realizó reconstrucción de los ligamentos coracoclaviculares con suturas irreabsorbibles, y sutura y reconstrucción mediante suturas irreabsorbibles transóseas, de los ligamentos acromioclaviculares.

Evolución

Se inmovilizó mediante un cabestrillo durante tres semanas, iniciando a partir de entonces ejercicios pendulares y pasivos de hombro para mantener el balance articular de la articulación glenohumeral. A las seis semanas se iniciaron ejercicios de rehabilitación activa.

En el control radiológico inmediato (fig. 2A) se aprecia correcta síntesis de la fractura de clavícula, signos y reducción de la articulación acromioclavicular. En el control radiológico a los seis meses de la intervención, el paciente presentaba un balance articular completo y se había reincorporado a su actividad laboral previa; refería unas discretas molestias cuando levantaba objetos pesados por encima de la cabeza. Radiológicamente se apreciaba una consolidación ad integrum de la fractura y una luxación grado II de la articulación acromioclavicular (fig. 2B).

Discusión

Las fracturas del tercio medio de la clavícula y las lesiones de la articulación acromioclavicular son lesiones frecuentes que suelen ocurrir separadamente. Asimismo, las fracturas del tercio distal de la clavícula asociadas a lesión de la articulación acromioclavicular fueron ampliamente descritas y clasificadas por Neer1. Sin embargo, la asociación de la fractura del tercio medio de la clavícula con luxación acromioclavicular distal ha sido descrita en pocos casos en la literatura especializada2-5.

El reconocimiento de esta rara lesión requiere una sistemática exploración de la articulación acromioclavicular en pacientes que presentan fracturas del tercio medio de clavícula, ya que en algunos casos la lesión puede pasar desapercibida.

En la proyección anteroposterior, el desplazamiento de la clavícula distal puede ser infraestimado, por lo que la proyección radiológica axilar es necesaria para valorar el desplazamiento posterior que podemos confirmar con una TC.

En la bibliografía revisada se obtuvieron buenos resultados tanto en los casos en los que se decidió tratamiento conservador (en lesiones grado I, II, y III)2,3, como en los que se realizó tratamiento quirúrgico (grado IV) de la luxación acromioclavicular3,4, tratando en todos los casos la fractura de clavícula de manera ortopédica. Únicamente Yeh et al.5 realizan osteosíntesis de la fractura de clavícula y reconstrucción de los ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares mediante alojinterto de semitendinoso.

Bibliografía

1. Neer CS. Fractures of the distal third of the clavicle. Clin Orthop Relat Res.1968; 58: 43-50.

2. Lancourt JE. Acromioclavicular dislocation with adjacent clavicular fracture in a horseback rider. A case report. Am J Sports Med.1990; 18: 321-2.

3. Heinz WM, Misamore GW. Mid-shaft fracture of the clavicle with grade III acromioclavicular separation. J Shoulder Elbow Surg.1995; 4: 141-2.

4. Wurtz LD, Lyons FA, Rockwood CA Jr. Fracture of the middle third of the clavicle and dislocation of the acromioclavicular joint. A report of four cases. J Bone Joint Surg Am.1992; 74: 133-7.

5. Yeh PC, Miller SR, Cunningham JG, Sethi PM. Midshaft clavicle fracture and acromioclavicular dislocation: a case report o f a rare injury. J Shoulder Elbow Surg. 2009; 18: e1-4.

Tablas, imágenes o figuras:

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C100431i_figura 1.jpg Figs. 1A y 1B. Radiografía simple de hombro en la que se aprecia fractura del tercio medio de la clavícula con luxación acromioclavicular asociada.
C100431i_figura 2.jpg Fig. 2A. Control postoperatorio inmediato en el que se observa correcta síntesis de la fractura y reducción de la luxación acromioclavicular. 2B. Control radiográfico al año en el que se aprecia luxación acromioclavicular grado II y correct

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8