- Tumores -
(C100043)

Artroplastia de hombro secundaria a fractura patológica por metástasis de carcinoma renal de células claras

Diego Pérez Bermejo
Pareja Corzo, Escudero Marcos, García García

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL RIO HORTEGA. Valladolid (VALLADOLID)

Supervisión

García Alonso

Jefe de Servicio COT Hospital Universitario Río Hortega

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 64 años de edad con los siguientes antecedentes personales:

- Exfumador.
- Adenocarcinoma de células claras tratado mediante nefrectomía radical derecha (2005); en seguimiento periódico por Urología; la última TC toracoabdominal fue realizada el 11 de marzo de 2011 y evidenciaba recidiva tumoral local ni a distancia.

El paciente acudió a Urgencias el 1 de abril de 2011 por presentar dolor en el hombro izquierdo de 1 semana de evolución que se exacerbó esa misma tarde tras notar un chasquido al coger una herramienta. Trabaja como mecánico en un taller. No refería traumatismo previo.

Examen Físico

A la exploración, se observaron dolor e impotencia funcional del hombro izquierdo sin deformidad aparente. La exploración vasculonerviosa era rigurosamente normal.

Pruebas Complementarias

- Rx simple en proyecciones anteroposterior y transtorácica del hombro izquierdo: alteración de la densidad con intensa osteólisis en el tercio proximal del húmero y un trazo de fractura a nivel metafisodiafisario con leve desplazamiento (fig. 1).

Tras inmovilizar el brazo con un cabestrillo, el paciente ingresó para completar estudio. Se solicitaron una analítica completa, una TC y una gammagafría:

- TC: masa en el húmero izquierdo que afecta a la unión diafisometafisaria y al tercio proximal, de límites mal definidos, con diámetros 10,5 x 4,8 cm. Se asocian irregularidad de la cortical externa, aumento de partes blandas y desplazamiento de estructuras vecinas.

- Gammagrafía ósea con tecnecio 99: hipercaptación en el tercio proximal del húmero izquierdo con ausencia de otros focos.

- Biopsia por punción (14 de abril de 2011): su resultado histológico fue de metástasis de carcinoma renal de células claras.

Diagnóstico

Fractura patológica del húmero proximal secundaria a metástasis de carcinoma renal de células claras.

Tratamiento

El paciente es estudiado también en Oncología, y recibe dos ciclos de 6 semanas de tratamiento con sunitinib en dosis de 50 mg/día.

Por nuestra parte, se decide realizar tratamiento quirúrgico con intención curativa: resección tumoral en bloque y artroplastia de hombro.

Previamente a la cirugía, Radiología realiza una arteriografía con embolización selectiva de las ramas tumorales.

El 4 de octubre de 2011 el paciente es intervenido bajo anestesia general, mediante un abordaje deltopectoral (fig. 2). Se constata la extensión de la masa tumoral a las partes blandas circundantes (cápsula, tendones del manguito), con neovascularización e invasión de la diáfisis humeral. Estos hallazgos obligaron a replantear la cirugía como tratamiento paliativo: resección parcial (fig. 2) y hemiartroplastia cementada del hombro con cabeza protésica de tipo CTA (del inglés cuff tear arthropaty, 'artropatía por rotura crónica del manguito rotador').

El postoperatorio cursa sin incidencias. La Rx de control muestra muy buen aspecto (fig. 1). La evolución de la herida quirúrgica y del estado general es satisfactoria. Se procede al alta hospitalaria con el brazo en cabestrillo.
 

Evolución

A las 2 semanas de alta, el paciente acude a consulta. Se retiran las grapas, y se mantiene el cabestrillo durante 3 semanas más para iniciar después ejercicios pendulares y fisioterapia. Aprecia una mejoría notable del dolor desde la intervención.

Por parte de Oncología, el paciente es remitido a Radioterapia. Recibe 10 sesiones en dosis de 30 Gy con márgenes de seguridad. No se consideró necesario retomar el tratamiento con sunitinib. Desde entonces ha estado en seguimiento por Oncología, destacando la buena evolución clínico-analítica,

En las sucesivas revisiones hasta la fecha no se aprecian cambios en los controles radiográficos, sin signos de progresión de la lesión ósea. El paciente está satisfecho porque no tiene dolor aunque presenta limitación importante para la abducción y rotaciones del hombro,a pesar de la fisioterapia.
 

Discusión


Aproximadamente la mitad de los tumores pueden metastatizar en el esqueleto, sobretodo los cánceres de mama, pulmón, riñón y próstata. Con la continua mejora de los tratamientos, los pacientes consiguen supervivencias cada vez mayores, lo que explica que en la actualidad el diagnóstico de enfermedad ósea metástasica sea más frecuente. Tan sólo el 20% de estas metástasis aparecen en la extremidad superior, y de ellas, más de la mitad asientan en la porción más proximal del húmero (5). El síntoma prínceps de la metástasis ósea es el dolor, que en muchas ocasiones es rebelde al tratamiento y la principal complicación es la fractura, que al asentar sobre un hueso debilitado, presenta dificultad para el tratamiento quirúrgico habitual. El diagnóstico de la metástasis ósea exige confirmación histológica y el manejo terapéutico debe ser interdisciplinar, incluyendo al cirujano ortopédico, al oncólogo médico y radioterapeuta.

Al enfrentarse a una metástasis única, como era nuestro caso, el patrón oro es la exéresis en bloque con márgenes de seguridad seguida de reconstrucción mediante artroplastia de hombro. Sin embargo, intraoperatoriamente se constató la diseminación del proceso a las partes blandas y al resto del hueso. En esta situación, la resección completa sería incompatible con la implantación de una prótesis porque no habría suficiente stock óseo en el húmero, por lo que se optó por un tratamiento paliativo, extirpando sólo parte del tumor y realizando una artroplastia con un modelo de prótesis de vástago cementado (dada la poca calidad ósea del húmero) y una cabeza tipo CTA debido a la afectación de los tendones del manguito, sobretodo el supraespinoso.

Las principales complicaciones de la técnica descritas en la literatura científica (3) son: luxación, infección de partes blandas, parálisis del nervio axilar. De las diferentes revisiones publicadas (1, 2, 4), se puede concluir que casi en el 100% de los casos se consigue alivio del dolor, con unos resultados funcionales bastante discretos.
 

Bibliografía

1. Scotti C, Camnasio F, Peretti GM, Fontana F, Fraschini G. Modular prostheses in the treatment of proximal humerus metastases: review of 40 cases. Journal of orthopaedics and traumatology 2008 Volume: 9, Issue: 1, Pages: 5-10.
2. Thai DM, Kitagawa Y, Choong PF. Outcome of surgical management of bony metastases to the humerus and shoulder girdle: a retrospective analysis of 93 patients. Int Semin Surg Oncol. 2006 Mar 1;3:5.
3. Piccioli A, Maccauro G, Rossi B, Scaramuzzo L, Frenos F, Capanna R. Surgical treatment of pathologic fractures of humerus. Injury 2010 Nov;41(11):1112-6.
4. Cannon CP, Paraliticci GU, Lin PP, Lewis VO, Yasko AW. Functional outcome following endoprosthetic reconstruction of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg. 2009 Sep-Oct;18(5):705-10.
5. Bassam A, Munk PL. Periarticular metastases in the upper extremity. Departments of Orthopedics and Radiology, University of British Columbia, Vancouver.
 

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100043i_figura1.jpg Fig. 1. A. (Izquierda) Rx simple de Urgencias tras la fractura. B. (Derecha) Resultado a los 3 meses de la cirugía: se observa prótesis modular de hombro con vástago cementado y cabeza de tipo CTA.
C100043i_figura2.jpg Fig. 2. A. (Izquierda) Imagen del campo operatorio donde se observa, a través de un abordaje deltopectoral, la exposición de la lesión humeral. B. (Derecha) Pieza remitida para biopsia, en la que se aprecian desestructuración del hueso, áreas de necrosis y hemorragia, indicadoras de malignidad.

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