- Pelvis y columna vertebral -
(C100043)

'Suicidal jumper´s fracture'

María del Pilar Peña Fernández
S. Bazaga Díaz, I. Méndez Mesón, G. Azuara Dapía

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUADALAJARA. Guadalajara (GUADALAJARA)

Supervisión

J. Ó. Romanillos Arroyo

Tutor de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 24 años de edad, sin antecedentes personales de interés, que fue trasladada a Urgencias tras precipitación por intento autolítico desde una altura de 8 m.

Examen Físico

• Exploración general: Glasgow Coma Scale (GCS): 14/15; inestabilidad hemodinámica.

• Pelvis: dolor a la compresión anteroposterior; inestable horizontal y verticalmente; hematoma en el glúteo izquierdo; disminución de la sensibilidad perineal; reflejos no valorables, y macrohematuria en sondaje.

• Extremidades inferiores: tumefacción grave en ambos pies; dolor en calcáneos; motilidad disminuida en el tobillo izquierdo con hipoestesia en L5/S1.

Pruebas Complementarias

Body-TC: hematoma subdural derecho y subaracnoideo en la fosa posterior; hematoma en el psoas iliaco izquierdo; líquido libre en el fondo de saco de Douglas; fractura de ala sacra derecha no desplazada; fractura conminuta izquierda con desplazamiento anteroinferior de S1 sobre el resto del sacro; fractura de ramas ilioisquiopubianas izquierdas desplazadas, y avulsión bilateral apófisis transversas L3 a L5 (fig. 1).

• Rx de pies: fractura conminuta de ambos calcáneos con afectación subastragalina y colapso del sustentaculum tali.

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de inestabilidad hemodinámica por shock hipovolémico; fractura compleja de pelvis (tipo C2 de Tile1) y fractura de sacro en “H” (tipo II de Denis bilateral2,3) (fig. 1A), que traducen inestabilidad mecánica anteroposterior y vertical, así como discontinuidad espinopélvica (fig. 1B); fracturas apófisis transversas de L3 a L5; fractura conminuta calcáneos; traumatismo craneoencefálico (TCE) con hemorragia no complicado, y macrohematuria en sondaje por rotura vesical.

Tratamiento

Se realizó el siguiente tratamiento:

• Hemotransfusión y estabilización urgente de pelvis con fijador externo (supracetabular).

• Arteriografía, que identifica un sangrado en la rama de la arteria iliolumbar izquierda, que se emboliza.

•  Cistografía diagnóstica urgente, en la que se observa la rotura vesical, que se repara quirúrgicamente.

Evolución

La paciente ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI):

• A los 6 días: se produce un derrame pleural bilateral, que es tratado con drenaje aspirativo.

• A los 10 días: se extuba a la paciente y se retira la sedoanalgesia tras conseguir la estabilización; refiere déficit motor y sensitivo en el miembro inferior izquierdo e incapacidad de control voluntario de esfínteres.

• A los 12 días: se procede a realizar un abordaje ilioinguinal de la pelvis izquierda, con reducción abierta y fijación interna (RAFI) de la columna anterior con placa de reconstrucción pélvica (fig. 2A) y un abordaje posterior de la columna lumbosacra mediante laminectomía y descompresión de raíces, reducción parcial de fractura sacra y artrodesis mediante instrumentación lumboiliaca bilateral y cerclaje espinoso de L5-S3 con alambre (fig. 2B).

• A los 18 días: se procede a la RAFI de calcáneos con placas y aporte de hidroxiapatita.

Durante la estancia de la paciente, se realizó un EMG, que objetivó una plexopatía lumbosacra izquierda (L2 a S2) con daño axonal en evolución.

La paciente fue derivada al Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo para continuar con rehabilitación.

Discusión

En los afectados por precipitaciones, la víctima suele caer en posición vertical, de modo que sufre un traumatismo directo sobre las extremidades inferiores, que transmiten la fuerza sobre la pelvis y la columna. Producen graves fracturas del calcáneo-tobillo y pélvicas, por fuerzas de compresión y cizallamiento vertical, que pueden asociar fracturas de columna vertebral, TCE, y lesiones de partes blandas y tejidos viscerales1.

La inestabilidad hemodinámica es frecuente y puede ser fatal. Está presente en el 10-20% de las fracturas de pelvis con inestabilidad compleja; un tratamiento eficaz es la fijación externa1-4. No obstante, el 20% de los pacientes que sufren inestabilidad pélvica vertical requieren que se les practique una embolización arterial, frente al 1,7% de los afectados por compresión lateral4.

El caso descrito acumula gran parte de las lesiones descritas y la conjunción de una rara fractura en “H” de sacro desplazada (típica de los precipitados por intento autolítico [suicidal jumper´s fracture]2, de difícil diagnóstico en Rx simple y que condiciona una discontinuidad e inestabilidad espinopélvica grave) y una lesión del anillo anterior de la pelvis. Las series publicadas son muy limitadas2, pero destacan que son fundamentales el diagnóstico y la estabilización espinopélvica3. Las lesiones neurológicas asociadas, en el 34-42,9% de los pacientes2,3, mayor en el caso de fracturas sacras bilaterales, provocan secuelas en hasta el 79,2% de los casos, a pesar del tratamiento quirúrgico2.

Bibliografía

1. Jones AL, Burgess R. Fracturas del anillo pélvico. En: Bucholz R W, Heckman JD, editores. Fracturas en el Adulto. Vol. 3. 5.ª ed. Madrid: Marbán; 2003. p. 1469-512.

2. Pholemann T, Gänsslen A, Tscherne H. Sacral fractures. En: Tile M, Helter D, Kellam J, editores. Fractures of the Pelvis and Acetabulum. 3.ª ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003. p. 294-325.

3. Hak DJ, Baran S, Stahel P. Sacral fractures: current strategies in diagnosis management. Orthopedics. 2009; 32: 752-9.

4. González-Fernández C, Pérez-Aguilar MD. Traumatismo pélvico en el paciente politraumatizado. En: Quesada Suescun A, Rabanal Llevot JM, editores. Actualización en el manejo de trauma grave. Madrid: Ergon; 2006. p. 259-78.

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C100043i_composicion 1 final.jpg Fig. 1. A. TC tridimensional de pelvis en la que se aprecia la fractura compleja de pelvis de tipo C2 de Tile y la fractura de saco en “H” de tipo II de Denis bilateral. B. Corte sagital de TC de columna lumbosacra donde se evidencia la discontinuidad espinopélvica.
C100043i_composicion 2 final.jpg Fig. 2. A. Rx anteroposterior de pelvis después de la intervención. B. Rx lateral de pelvis tras la cirugía.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4