- Ortopedia infantil -
(C100429)

Actitud en seudoparálisis de hombro y fiebre en paciente de 4 meses 

Alejandro Reyes Jiménez
Reyes Jiménez, Domingo Montesinos, Espejo Reina

COT
HOSPITAL UNIVERSITARIO NEUROTRAUMATOLÓGICO. Jaén (JAÉN)

Supervisión

Natividad Pedrero

Médico adjunto CIrugía ortopédica y Traumatología

Historia clínica

Anamnesis

Niña de 4 meses de edad, sin antecedentes patológicos de interés, que acude en tres ocasiones al Servicio de Urgencias con fiebre sin foco y elevación de marcadores serológicos (velocidad de sedimentación globular [VSG] y proteína C reactiva [PCR]). En la tercera de dichas visitas, la paciente presenta fiebre, llanto inconsolable y hombro izquierdo con actitud en seudoparálisis.

Examen Físico

A la exploración, la paciente presenta dolor a la movilización del hombro izquierdo, abducción y rotación externa e interna. Se evidencia calor local en esa zona. La movilidad pasiva está conservada. Se observan actitud en extensión y pronación, y débil flexión del codo y dorsal de la muñeca. La exploración vascular distal es normal.

Pruebas Complementarias

• Hemograma, bioquímica y coagulación: importante elevación de PCR y VSG, sin leucocitosis ni neutrofilia.

• Rx anteroposterior del hombro: incremento del espacio articular (fig. 1).

• RM: señal hiperintensa en articulación, que se corresponde con líquido intraarticular (fig. 2A).

• Gammagrafía ósea (fig. 2B): aumento de la captación a la altura del hombro izquierdo.

Diagnóstico

Teniendo en cuenta la historia clínica de la paciente y descartadas otras etiologías, como artritis reumáticas, patología tumoral, osteomielitis aguda o infección de partes blandas, se establece el diagnóstico de sospecha de artritis séptica del hombro izquierdo.

Tratamiento

Ante dicho diagnóstico de sospecha, se decide realizar tratamiento quirúrgico de urgencia mediante una artrotomía con miniabordaje deltopectoral anterior. Asimismo, se toman cultivos para enviar a Microbiología y Anatomía Patológica, y se lleva a cabo el lavado articular. A continuación, se coloca un drenaje de aspiración, que se mantiene durante 2 días. Finalmente, se inicia tratamiento intravenoso con cloxacilina y cefotaxima de manera empírica hasta recibir los resultados del cultivo.

El cultivo es positivo a Staphylococcus aureus sensible a cloxacilina, por lo que se mantiene la antibioterapia intravenosa durante 3 semanas (hasta conseguir la normalización de los reactantes de fase aguda). Después se continúa con antibioterapia por vía oral durante otras 3 semanas y se procede a la inmovilización del brazo con un cabestrillo hasta que se produzca la cicatrización de la herida quirúrgica.
 

Evolución

La paciente presenta una evolución satisfactoria, con desaparición de la fiebre y disminución de los parámetros inflamatorios VSG y PCR hasta alcanzar la normalidad en 3 semanas.

A los 2 años de seguimiento, la paciente muestra un rango de movilidad dentro de la normalidad, con gammagrafía ósea negativa y con controles analíticos seriados normales. Tampoco presenta imágenes radiográficas que sean indicativas de la presencia de alguna secuela de la osteomielitis.

Discusión

La artritis séptica en niños tiene una incidencia variable (1 caso por cada 100.000 habitantes al año en Estados Unidos). La bacteria más común en esta patología es Staphylococcus aureus, seguido de Streptococcus del grupo B y las enterobacterias.

La vía más frecuente de diseminación es la hemática, y es posible que los pacientes relaten episodios patológicos previos.

Los factores de riesgo para desarrollar una artritis séptica son el sexo masculino, un bajo peso al nacer, la prematuridad o el síndrome de dificultad respiratoria.

Las manifestaciones clínicas más frecuentes son fiebre, dolor e inflamación de la articulación.

En el examen físico se pueden observar derrame articular, disminución del rango de movilidad, aumento de la temperatura local, irritabilidad o actitud en seudoparálisis.

El diagnóstico debe realizarse en función de la clínica y con ayuda de las pruebas complementarias:

• Pruebas de laboratorio:
– Leucocitosis: sólo se presenta en un tercio de los pacientes.
– VSG: tiene una sensibilidad del 78% por sí sola; en combinación con fiebre, su sensibilidad es del 98%.
– PCR: es el factor que más fuertemente se asocia a artritis séptica.

• Pruebas de imagen:
– Rx: prueba inicial; indica sospecha de derrame intraarticular.
– RM: es extremadamente sensible y específica. Ayuda al diagnóstico diferencial con la osteomielitis y con causas no infecciosas.
– Gammagrafía: identifica una infección articular o periarticular.

Las articulaciones más frecuentemente afectadas son, por orden de frecuencia, la rodilla (55%), la cadera (20%), el tobillo (12%), el hombro (8%) y la muñeca (2%). La afectación monoarticular es más habitual (97%) que la múltiple (3%).

La artritis séptica de hombro presenta diferencias significativas respecto a la de cadera en cuanto al retraso en el diagnóstico, a un aumento de las complicaciones y de las reintervenciones, y al tiempo de hospitalización.
Respecto al tratamiento, se manejan varias alternativas:

• Antibióticos: hay acuerdo en cuanto a la administración temprana de un antibiótico de amplio espectro frente a las bacterias más frecuentes y, posteriormente, según el resultado del cultivo y del antibiograma. Se administra un ciclo corto intravenoso, que, posteriormente, se continúa por vía oral; la duración total de la antibioterapia debe ser de 6-7 semanas.

• Tratamiento quirúrgico:
– Artrotomía y lavado articular: método
de elección, sobre todo en niños de menor edad. Se realiza un abordaje deltopectoral, se introduce una cánula dentro de la articulación, y se procede a la aspiración y al lavado.
– Punción-aspiración de la articulación: indicada en niños de mayor edad que lleven más de 3 días libres de síntomas.
– Artroscopia: con ella hay diferencias significativas en cuanto al tiempo de hospitalización respecto a las otras opciones terapéuticas.

Presentamos este caso clínico debido a la dificultad en el diagnóstico de artritis séptica del hombro (la cual es relativamente rara), lo que condiciona la gravedad del cuadro y el retraso en el diagnóstico. Por ello, dada la baja frecuencia y la poca especificidad de sus síntomas, se debe tener un alto índice de sospecha.  

Bibliografía

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C100429i_DSC04670.JPG Fig. 1. Rx anteroposterior del hombro que muestra un aumento del volumen articular.
C100429i_Imagen 2.jpg Fig. 2. A. Gammagrafía en la que se aprecia un aumento de captación en los hombros. B. RM de señal hiperintensa que muestra el derrame articular.

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