- Cadera y muslo -
(C100425)

Fractura-luxación de cabeza femoral de tipo III de Pipkin: a propósito de un caso

Marta Almenara Fernández
Barreiter Barreiter, Millan Billi, Moldovan Moldovan

Servicio de Cirugía de Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL DE LA SANTA CREU I SANT PAU. Barcelona (BARCELONA)

Supervisión

Trigo Lahoz

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 29 años de edad, sin antecedentes patológicos de interés, que es atendido en el Servicio de Urgencias de nuestro centro tras sufrir un accidente de tráfico.

Examen Físico

Presenta dolor e impotencia funcional en la cadera izquierda, así como una deformidad en la cara posterior y un acortamiento y rotación interna de la extremidad inferior izquierda. No se asocian lesiones cutáneas ni neurovasculares. Además, presenta dolor a la altura del quinto metacarpiano de la mano izquierda.

Pruebas Complementarias

- Rx simple anteroposterior de la pelvis (fig. 1A).

- Rx simple anteroposterior y oblicua de la mano izquierda.

- TC tóraco-abdominal-pélvica (fig. 1B).

- RM de la rodilla izquierda.

Diagnóstico

Fractura-luxación posterior del fémur izquierdo de tipo III de Pipkin; fractura del cuello del quinto metacarpiano de la mano izquierda; contusión pulmonar; fractura-arrancamiento tibial del ligamento cruzado posterior (LCP) de la rodilla izquierda.

Tratamiento

Bajo anestesia general, en decúbito lateral y mediante una vía de acceso posterior, se procedió a realizar una reducción abierta y la fijación interna de la fractura-luxación de la cabeza femoral. Se realizó una osteosíntesis de la cabeza mediante dos tornillos de 2 mm a compresión (fig. 2A) y una reparación del defecto óseo del margen posterosuperior acetabular mediante dos tornillos Acutrak de 2 mm. A continuación, el paciente fue colocacado en decúbito supino y se realizó una osteosíntesis de la fractura del cuello femoral, después de llevar a cabo la osteotomías del trocánter mayor, mediante tres tornillos canulados de titanio de 6,5 mm, y del trocánter menor con dos tornillos canulados de 4,5 mm.

La fractura del quinto metacarpiano y el arrancamiento de la inserción tibial del LCP fueron tratados de forma conservadora.

Evolución

Durante el postoperatorio, el paciente precisó la transfusión de 4 concentrados de hematíes e inició deambulación en descarga con muletas y un programa intensivo de rehabilitación.

A los 3 meses de la intervención quirúrgica, se autorizó el inicio de carga parcial de la extremidad, con correcta tolerancia.

Actualmente, a los 7 meses de la cirugía, el paciente realiza carga completa de la extremidad inferior izquierda y no presenta dolor. La evolución clínica es correcta, y la radiológica, satisfactoria (fig. 2B), sin hallazgos de necrosis avascular de la cabeza femoral.

Discusión

La fractura-luxación de cabeza femoral de tipo III de Pipkin es una entidad infrecuente y el mecanismo lesional suele ser un tratamiento de alta energía.
Además del estudio mediante Rx simple, es recomendable realizar una TC para estudiar el trazo de la fractura y las lesiones asociadas, así como para clasificar la fractura y planificar correctamente el tratamiento quirúrgico, que consistirá en la reducción abierta y en la osteosíntesis de la fractura de la cabeza y del cuello femorales de manera urgente, sobre todo en caso de que el paciente sea joven1; la artroplastia de cadera debe reservarse para pacientes de edad avanzada y para aquellos casos en los que la viabilidad de la cabeza femoral sea mínima.

Dada la gravedad de la lesión, es de extrema importancia realizar un diagnóstico y un tratamiento precoces, seleccionar la vía de acceso más adecuada y obtener una fijación estable de la fractura, así como llevar a cabo un correcto manejo postoperatorio rehabilitador del paciente2.

El tamaño y la localización del fragmento de la fractura de la cabeza femoral tienen una gran influencia en el pronóstico. Una reconstrucción anatómica de la misma es absolutamente necesaria, especialmente en la zona de carga2.

La necrosis avascular es una de las complicaciones más frecuentes (1,7-40%, según las series), y el principal factor pronóstico es el tiempo transcurrido hasta la reducción y la fijación de la fractura. La artrosis postraumática y la lesión neurológica son otras de las complicaciones que pueden objetivarse en estas lesiones.

Por tanto, a pesar de un control clínico y radiológico satisfactorio a corto plazo, debemos realizar un control exhaustivo del paciente ante la posibilidad de que se produzca un deterioro articular a medio y largo plazo, que requiera una artroplastia de cadera.

Bibliografía

1. Hougaard K, Thomsen PB. Traumatic posterior fracture-dislocation of the hip with fracture of the femoral head or neck, or both. J Bone Joint Surg Am. 1988; 70: 233-9.

2. Lederer S, Tauber M, Karpik S, Bogner R, Auffarth A, Resch H. Fractures of the femoral head. A multicenter study. Unfallchirurg. 2007; 110: 513-20.
 

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C100425i_Imatge1.jpg Fig. 1. A. (Izquierda) Rx simple anteroposterior de la pelvis en la que se objetiva la fractura-luxación de la cabeza femoral izquierda. B. (Derecha) Reconstrucción tridimensional de TC que permite clasificar la fractura en una fractura-luxación de cabeza femoral de tipo III de Pipkin.
C100425i_Imatge2.jpg Fig. 2. A. (Izquierda) Reducción abierta y osteosíntesis de la fractura de la cabeza femoral con dos tornillos Acutrak. B. (Derecha) Rx anterior de la cadera izquierda.

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