- Cadera y muslo -
(C100422)

Reconstrucción de defecto metafisario femoral tras recambio fallido de artroplastia total de cadera

Juan Francisco Blanco Gómez
Sanagustín Silano, García Martínez, Camacho Chacón

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL UNIVERSITARIO MIGUEL SERVET. Zaragoza (ZARAGOZA)

Supervisión

Panisello Sebastiá

Médico Adjunto Servicio COT. Tutor de residentes

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 61 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas y con antecedentes médicos de diabetes mellitus de tipo 2 e hipertensión arterial, y quirúrgicos de: artroplastia total primaria no cementada modelo Poropalcar de cadera derecha (1991) por necrosis aséptica de la cabeza femoral; artroplastia total primaria no cementada de cadera izquierda modelo ABG II cerámica (2006) por necrosis aséptica de la cabeza femoral izquierda; aflojamiento aséptico del cotilo protésico derecho con usura grave del polietileno (fig. 1A); cirugía de revisión, con recambio por prótesis total cementada modelo Exeter (25 de abril de 2011) a través de un abordaje posterior, con notables dificultades y complicaciones, como metalosis muy intensa en tejidos adyacentes y gran pérdida de masa ósea a nivel metafisario, con fragmentación del trocánter mayor al extraer el vástago y producción de una falsa vía al refrescar el canal femoral tras un intento fallido de implantar un vástago cementado de 240 mm, cuya reducción resultó imposible y provocó una fractura periprotésica de tipo B3 de Vancouver. Se decidió colocar un vástago Exeter de 220 mm sin cementar a modo de espaciador y remitir a la Unidad de Artroplastias para revisar el componente femoral en un segundo tiempo. Hasta entonces, se mantuvo la deambulación en descarga absoluta y terapia con teriparatida.

Examen Físico

- Extremidad inferior derecha: marcha en descarga absoluta, con impotencia funcional y mucho dolor en la cadera y en la zona proximal del muslo derecho a la palpación y movilización.

- No se objetivan déficits neurovasculares en la extremidad ni signos inflamatorios.

- Ausencia de fiebre.

Pruebas Complementarias

- Rx simple (noviembre de 2011) (fig. 1B): defecto metafisario femoral de tipo Paprosky IIIA; canal de unos 11-12 mm de diámetro; persistencia de tapón distal de cemento a 26 mm, y aparente ausencia de problemas a la altura del cotilo cementado.

- Analítica sanguínea: sin anomalías relevantes.

Diagnóstico

Aflojamiento de vástago femoral derecho de revisión con fractura periprotésica asociada de tipo B3 de Vancouver.

Tratamiento

Tras el estudio preoperatorio, la paciente es nuevamente intervenida el 28 de marzo de 2012 mediante abordaje posterolateral ampliado. Se realiza disección de intensísima fibrosis entre vasto externo, fascia y glúteo medio. Tras liberar las adherencias y una exhaustiva resección de partes blandas, fibrosis y granulomas, queda un defecto femoral proximal de grado IV, que se reconstruye con malla femoral anatómica, recortada a medida de 12 cm de longitud y 10 cerclajes alámbricos. Tras un fresado diafisario a 12 mm de diámetro, se completa la reconstrucción del defecto con aloinjerto compactado y se implanta vástago cementado modelo Exeter de 220 mm (fig. 2A).

Evolución

El ingreso cursa sin complicaciones. El alta se da el 12 de abril de 2012. Durante el postoperatorio inmediato, se mantiene un régimen de vida cama-sillón, con evitación de apoyo y carga de la extremidad inferior derecha. Se mantiene el tratamiento con teriparatida.

En las sucesivas visitas, se ha objetivado un progresivo aumento del balance articular de la cadera intervenida y una disminución del dolor, con ausencia de movilizaciones de los componentes y del injerto en las siguientes Rx (fig. 2B). Se autorizó iniciar mínimo apoyo y carga parcial de la extremidad inferior derecha a los 2 meses, con aumento progresivo de apoyo hasta los 4 meses y retirada progresiva de bastones, según la tolerancia desde entonces. La última revisión hasta la fecha fue realizada 6 meses después de la cirugía. Se comprobó que la deambulación era autónoma, con mínimo empleo de bastones.

Discusión

El aflojamiento protésico es la complicación más frecuente de la artroplastia total de cadera y una de las principales indicaciones de revisión1. Las prótesis con recubrimiento madrepórico, que permiten una fuerte fijación inicial directa al hueso, surgieron como posible respuesta a este problema. Los resultados de este tipo de prótesis no fueron los esperados debido al diseño de los vástagos femorales, que provocaba osteopenia en el fémur proximal por atrofia mecánica, y a la limitada resistencia al desgaste de los polietilenos disponibles en los años ochenta, que, al emplearse en pacientes jóvenes, eran sometidos a mayores requerimientos mecánicos, lo que daba lugar a un mayor desgaste, con gran liberación de partículas, y a la consiguiente formación de granulomas y osteólisis periacetabular.

Este caso es un ejemplo de lo que puede ocurrir al cabo de un tiempo tras colocar este tipo de implantes en pacientes jóvenes, que sufren un aflojamiento del cotilo que obliga a llevar a cabo una revisión.

La revisión de la artroplastia total de cadera es una cirugía difícil y compleja técnicamente, y durante la cual pueden surgir no pocas complicaciones, que se deben anticipar durante la planificación1. En este caso, durante la primera cirugía de revisión se intentó realizar un recambio completo con un vástago madrepórico fijo y estable dentro de un fémur con gran osteopenia proximal. En estas circunstancias, posiblemente una opción más adecuada sea llevar a cabo el recambio sólo del componente acetabular, puesto que, para la extracción del vástago, se requieren gestos quirúrgicos agresivos sobre un fémur debilitado, con gran riesgo de fractura. Otro problema fue la imposibilidad de proceder a la reducción tras implantar el vástago cementado. En cualquier artroplastia es conveniente asegurarse de la reductibilidad antes de colocar el implante definitivo, especialmente si vamos a cementar. Este hecho complicó aún más la primera revisión, por lo que fue preciso extraer el vástago implantado y el cemento, con lo que se produjo una falsa vía y la fractura se agravó.

Al planificar la segunda intervención, se debió considerar el gran defecto óseo metafisario, la estrechez del canal medular y los restos de cemento que quedaban en el mismo. En defectos óseos tan extensos, una solución que permite aportar material suficiente es el aloinjerto con hueso de cadáver. El implante a escoger depende de cada caso, por lo que se debe individualizar. Se podría implantar un vástago cementado o no cementado con aloinjerto cortical o esponjoso compactado. En este caso, debido al cementado previo del canal y al diámetro del mismo, se optó por un vástago cementado, sobre un aloinjerto esponjoso con malla femoral, lo que permitía adaptar la forma del injerto. En una artroplastia de revisión de casos con defectos masivos en pacientes ancianos con baja demanda funcional, otra posibilidad puede ser colocar una prótesis tumoral y reservar el Girdlestone como rescate para pacientes muy deteriorados1-3.

Bibliografía

1. Crockarell JR, Harkess JW. Artroplastia de cadera. En: Beaty JH, Canale ST, editores. Campbell. Cirugía Ortopédica. 11.ª ed. Barcelona: Elsevier; 2010. p. 312-481.

2. Rogers BA, Sternheim A, Backstein D, Safir O, Gross AE. Proximal femoral allograft for major segmental femoral bone loss: a systematic literature review. Adv Orthop. 2011; 2011: 257572. Epub 2011 Oct 13.

3. Maurer SG, Baitner AC, Di Cesare PE. Reconstruction of the failed femoral component and proximal femoral bone loss in revision hip surgery. J Am Acad Orthop Surg. 2000; 8: 354-63.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100422i_Prerrecambio.jpg Fig. 1. A. (Izquierda). Aflojamiento de cotilo madrepórico. B. (Derecha). Rx previa a la segunda cirugía de revisión.
C100422i_Postrecambio 2.jpg Fig. 2. A. (Izquierda). Fotografía intraoperatoria tras la reconstrucción del defecto óseo y la colocación del vástago definitivo. B. (Derecha). Última Rx de revisión en consultas.

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