- Cadera y muslo -
(C100422)

Coxalgia bilateral de menos de un año de evolución tras un primer episodio de síndrome nefrótico por glomerulonefritis de cambios mínimos

Álvaro Saez-Arenillas Martín
A. L. Urda Martínez Aedo, I. García Bullón

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid (Madrid)

Supervisión

Y. Lopiz Morales

Facultativo Especialista de Área

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 56 años que acude a nuestras consultas derivado del Servicio de Nefrología aquejado de dolor en ambas caderas de rápida evolución en los últimos dos meses, no asociado a traumatismo previo. El paciente hasta entonces llevaba una vida activa, desarrollando actividad física de forma ocasional.
Como antecedente a destacar, fue diagnosticado ocho meses antes de glomerulonefritis de cambios mínimos (GNCM), tras padecer un cuadro de síndrome nefrótico (con edema en los miembros inferiores, anasarca, proteinuria intensa y derrame pleural). El paciente es tratado con corticoides a dosis de 1,5 mg/kg/día durante cuatro semanas, y descenso posterior, encontrándose en remisión y vigilancia actualmente.

Examen Físico

Deambulación con cojera evidente. Palpación levemente dolorosa en la ingle izquierda. Movilidad articular dolorosa y limitada en ambas caderas, especialmente a la rotación interna y últimos grados de movimiento, tanto activa como pasivamente.

Pruebas Complementarias

- Pruebas de laboratorio: hemograma, bioquímica y coagulación dentro de la normalidad, salvo ligero aumento de LDL y TG. Serologia básica negativa.

- Radiografía de ambas caderas: se aprecia colapso y desestructuración intensa de ambas cabezas femorales asociado a cambios artrósicos acetabulares (fig.1).

- RM de ambas caderas: secuencias espín eco potenciadas en T1 y con supresión grasa potenciadas en T2 revelan grandes áreas de osteonecrosis en ambas cabezas femorales con gran desestructuración, hundimiento y derrame articular.

Diagnóstico

Necrosis avascular de ambas cabezas femorales, estadio IV de Ficat, ocho meses después del tratamiento con corticoides por un primer episodio de síndrome nefrótico asociado a GNCM.

Tratamiento

Debido al avanzado estado de osteonecrosis y artrosis asociada, así como por la edad del paciente, se decidió realizar una doble artroplastia de sustitución de forma secuencial (fig. 2).

Evolución

Seis meses después de la última intervención el paciente presenta dolor ocasional que no precisa el consumo de analgésicos.

Discusión

Actualmente, la osteonecrosis de la cabeza femoral sigue siendo un reto tanto en el diagnóstico como en el tratamiento. Pese a las múltiples etiologías con las que se ha asociado (alcohol, traumatismos, embolia gaseosa, osteodistrofia renal, corticoides…) en la mayoría de los casos el origen resulta desconocido. Este hecho, unido a una radiología simple inicialmente inespecífica, hace que muchos de estos casos pasen desapercibidos y no se diagnostiquen en las primeras fases. Por ello, ante la presencia de un dolor persistente y muchas veces progresivo debemos tener siempre en mente esta patología y realizar las pruebas diagnósticas pertinentes para llegar a su diagnóstico precoz.
La velocidad y el curso de esta enfermedad son impredecibles, al igual que la relación clínico-radiológica. Llama la atención en nuestro caso el escaso periodo de tiempo transcurrido desde el tratamiento hasta la aparición de la clínica y la rápida progresión de la enfermedad en comparación con lo reflejado en la literatura médica.
 

Las opciones terapeúticas varían desde un tratamiento conservador y expectante a la realización de una intervención quirúrgica (descompresión central, injertos óseos vascularizados, artroplastias de sustitución…), eligiendo una u otra en función de la edad y estadio de evolución de la patología.
En casos muy avanzados, como es el nuestro, la artroplastia de sustitución se perfila como la mejor opción terapéutica.

Bibliografía

1. Jones LC, Hungerford DS. Osteonecrosis: etiology, diagnosis and treatment. Cur Opin Rheumatol. 2004; 12: 443-9.

2. Mont MA, Jones LC, Sotereamos DG, Amstutz HC. Understanding and treating osteonecrosis of the femoral head. Instr Course Lect. 2000; 49: 169-85.

3. Woo K, Lae Y, Jeong Y. Fate of untreated asymptomatic osteonecrosis of the femoral Head. J Bone Joint Surg (Am). 2008; 90 : 477-84.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100422i_Figura1.jpg Fig. 1. Radiografía simple de ambas caderas donde se aprecia el avanzado estado de osteonecrosis. Estadio IV de Ficat.ç
C100422i_GetAttachment.aspx.jpg Fig. 2. Artroplastia de sustitución de ambas caderas seis meses después de la última intervención.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8