- Pelvis y columna vertebral -
(C100420)

Dolor lumbosacro tras caída desde altura

Raquel Sanchis Amat
J. Balaguer Andrés, J. S. Ribas García-Peñuela, V. Estrems Díaz

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital General Universitario. Valencia (Valencia)

Supervisión

M. Sanfeliu Giner

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 16 años de edad, sin antecedentes patológicos conocidos, traída por el SAMU al Servicio de Urgencias de nuestro hospital tras una caída accidental desde una altura de tres pisos.

Examen Físico

A su llegada la paciente se encuentra consciente y orientada, hemodinámicamente estable, eupneica y con abdomen blando y depresible. Presenta dolor, deformidad e impotencia funcional en el miembro inferior derecho, puntura en el tercio medio de la tibia derecha. Presenta dolor a nivel inguinal y muy intenso en la región lumbo-sacra. La exploración motora y sensitiva es normal. Tacto rectal y vaginal sin alteraciones.

Pruebas Complementarias

- Radiografías de control: fractura abierta tipo II diafisaria de tibia y peroné derechos. Fractura no desplazada de rama isquio-púbica derecha.

- Body-TC: fractura sacra multifragmentaria desplazada con trayectos que alcanzan tanto las articulaciones sacroilíacas como los forámenes sacros bilateralmente. En el plano sagital se observa una angulación sacra que origina una estenosis puntual del canal central de aproximadamente el 40%. Fractura coccígea. Arrancamiento de la apófisis transversa derecha de L5. Fractura del borde anterior del platillo superior de L1 (fig. 1).

Diagnóstico

Fractura transversa de sacro con morfología en H a nivel S1-S2, Denis tipo 3A y tipo II de la clasificación Roy-Camille1.

Tratamiento

A los siete días, tras estabilizar hemodinámicamente a la paciente, se realiza el tratamiento quirúrgico de la fractura sacra mediante reducción abierta y fijación lumbo-pélvica con seis tornillos pediculares en L4-L5 y S1 y dos tornillos en el hueso iliaco unidos mediante barras conectoras. La intervención cuenta con un registro continuo electromiográfico que transcurre sin incidencias significativas. 
A los cinco días, se procede a la intervención quirúrgica de la fractura de tibia, colocándose un enclavado medular.

Evolución

En el postoperatorio inmediato la paciente requiere transfusión de cuatro concentrados de hematíes e ingreso en el Servicio de Reanimación. Tras una buena evolución, es dada de alta a los 18 días de la intervención en descarga (fig. 2).
Al mes de evolución se le permite iniciar la deambulación asistida con carga parcial y es remitida al Servicio de Rehabilitación.
A los tres meses postoperatorios, la paciente presenta buena evolución, refiere dolor leve, no incapacitante para su vida diaria. Deambula sin apoyos y presenta un balance articular completo en ambas caderas y rodillas. Se realiza una evaluación neurológica, sin apreciarse déficit motor ni sensitivo. En la radiografía de control se observa la consolidación de la fractura.
Un año después del traumatismo la paciente está asintomática.

Discusión

Las fracturas de sacro suponen el 1% dentro del total de las fracturas de raquis, y un 45% de las fracturas de pelvis. Dentro de ellas, una de las entidades más raras son las fracturas transversas, que suponen el 4,5% del total de las fracturas de sacro, siendo las fracturas con morfología en H más infrecuentes.
En determinados casos, como  los pacientes politraumatizados, el diagnóstico puede ser difícil y pueden pasar desapercibidas en un primer momento, por lo que es necesario realizar un estudio radiológico meticuloso con proyecciones radiológicas específicas. La TC es la prueba diagnóstica de referencia y de mayor utilidad2.
Hay que sospechar una fractura de sacro cuando nos encontremos ante fracturas de las apófisis transversas, ya que se asocian habitualmente a este tipo de lesiones. En estas fracturas ocurre frecuentemente una lesión de raíces lumbosacras de mayor o menor gravedad, aunque suele existir algún tipo de recuperación, incluso espontánea, con el transcurso del tiempo3.
El tratamiento quirúrgico hay que reservarlo a aquellos casos en los que el desplazamiento sea importante o con potencial inestabilidad, o exista compresión neurológica a nivel del canal espinal en el sacro. Las fracturas con morfología en H, como nuestro caso, deben considerarse inestables, por lo que es preciso un abordaje quirúrgico. En nuestro caso escogimos la fijación lumbo-pélvica debido a la afectación de las apófisis transversas de L54.

Bibliografía

1. Roy-Camille R, Saillant G, Gagna G, Mazel C. Transverse fracture of the upper sacrum. Suicidal jumper’s fracture. Spine. 1985; 10: 838-45.

2. Rommens PM, Vanderschot PM, Broos PL. Conventional radiography and CT examination of pelvic ring fractures. A comparative study of 90 patients. Unfallchirurg. 1992; 95: 387-92.

3. Denis F, Davis S, Comfort T. Sacral fractures: an important problem. Retrospective analysis of 236 cases. Clin Orthop. 1988; 227: 67-81.

4. Vaccaro AR, Kim DH, Brodke DS. Diagnosis and management of sacral spine fractures. J Bone Joint Surg Am. 2004; 86: 166-75.

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C100420i_sacro2.jpg Fig. 1A. Imágenes diagnósticas de la TC. 1B. Reconstrucción tridimensional.
C100420i_sacropostqx.jpg Fig. 2. Radiografías postquirúrgicas. A) Proyección anteroposterior. 2B) Proyección lateral.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8