- Cadera y muslo -
(C100042)

Paciente joven con coxalgia bilateral e incapacidad para la deambulación 

ANA CONDE ALBARRACIN
Matamoros Hermoso, Medina León

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA
HOSPITAL VIRGEN MACARENA. Sevilla (SEVILLA)

Supervisión

Salas Vidal

FEA Cirugía Ortopédica y Traumatología

Historia clínica

Anamnesis

 Mujer de 36 años de edad que es derivada a nuestras consultas externas procedente de Nefrología por presentar coxalgia bilateral e incapacidad para la deambulación de 7 meses de evolución.

Se trata de una paciente con antecedente de insuficiencia renal crónica (IRC) conocida desde los 29 años, que comenzó a precisar hemodiálisis a partir del quinto mes de su primer embarazo (15 meses antes de la interconsulta). En el octavo mes de la gestación, ingresa en Nefrología por IRC reagudizada y continúa su tratamiento con diálisis. En una de las sesiones sufre una crisis convulsiva, que deja como consecuencia dolor e impotencia funcional en ambos miembros inferiores. Durante el ingreso, la paciente consigue deambular con andador en ocasiones, pero acude
a consulta en silla de ruedas, ya que hace 7 meses que no camina.

Examen Físico

La paciente presenta buen estado general. Se aprecia impotencia funcional; la movilidad de ambas caderas es muy dolorosa y limitada. Existe, además, un acortamiento de ambos miembros inferiores. No presenta hallazgos relevantes en otra localización.

Pruebas Complementarias

 • Rx de ambas caderas: fractura subcapital en ambos fémures, con deformidad en varo y sin signos de consolidación (fig. 1).

• Estudio anatomopatológico de la muestra de la primera intervención: aumento de la actividad osteoblástica y osteoclástica, y fibrosis peritrabecular focal, compatible con hiperparatiroidismo.

Diagnóstico

Fractura subcapital inveterada de ambos fémures en una mujer de 36 años de edad; se sospecha su relación con complicaciones osteoarticulares de la IRC o de la hemodiálisis.

Tratamiento

 Se interviene quirúrgicamente mediante la realización de una osteotomía valguizante y derrotativa, y fijación con tornillo-placa a compresión en la cadera izquierda. La intervención de la cadera derecha se retrasa a un segundo tiempo, en el que se practica también una osteotomía valguizante y se procede a la fijación con las mismas características. 

Evolución

 Revisamos a la paciente periódicamente, clínica y radiográficamente. Precisa sesiones de magnetoterapia en el Servicio de Rehabilitación de nuestro hospital. La evolución es satisfactoria; se observa una tendencia hacia la consolidación de ambas osteotomías (fig. 2). La paciente reanuda progresivamente la función y la marcha en ambas caderas. No se detectan complicaciones en ninguna de las siguientes revisiones. Hasta la fecha ha permanecido asintomática.

Discusión

Para el manejo de esta paciente, tuvimos en cuenta dos aspectos fundamentales. Por un lado, se trata de una paciente joven con fracturas subcapitales de ambos fémures de 7 meses de evolución, por lo que se
puede considerar la posibilidad de que presentaran seudoartrosis. Las opciones generales de tratamiento en este caso van desde la revisión de la fijación aportando injerto óseo y pediculado, hasta la osteotomía valguizante fijada con placa.
Por otro lado, hay que contar también con el hecho de que la paciente padece una IRC que incluso ha precisado hemodiálisis. Entre las complicaciones tanto de la IRC como de la hemodiálisis se encuentran las afecciones del sistema osteoarticular incluidas dentro del término osteodistrofia renal, que son lesiones óseas secundarias de las alteraciones del metabolismo del calcio y del fosfato, y entre las que se encuentran el hiperparatiroidismo secundario, la osteomalacia, la enfermedad ósea adinámica y las lesiones mixtas, así como la amiloidosis relacionada con la diálisis. Cursan, entre otras afecciones, con fracturas patológicas y retraso de la consolidación.
Se desechó la idea de la sustitución artroplástica por la edad de la paciente y, porque ante la sospecha de que ésta presentase complicaciones osteoarticulares derivadas de su insuficiencia renal, se esperaba que el sustrato óseo no fuera el óptimo. Por tanto, se decidió considerar el caso como si se tratara de una seudoartrosis de la fractura subcapital. Al ser una paciente joven que no presentaba signos de necrosis cefálica, se intentó la fijación interna tras realizar una osteotomía valguizante, con lo que se buscaba corregir el varo y transformar las fuerzas cizallantes en compresivas. Se prestó especial atención a la aparición de necrosis avascular y seudoartrosis (de la fractura y/u osteotomía) en el postoperatorio, ya que, como se ha comentado, la IRC disminuye la capacidad de consolidación del hueso.  

Bibliografía

1. Danesh F, Ho LT. Dialysis-related amyloidosis: history and clinical manifestations. Seminars in Dyalisis. 2001; 14; 80-5.
2. Sano K, Ito K, Inahata Y, Ueno T, Kou A, Kimura T. Operative treatment of hip fracture in haemodialysed patients. J Orthop Surg. 2004; 12: 158-63.
3. Schoenfeld AJ, Vrabec GA. Valgus osteotomy of the proximal femur with sliding hp screw for the treatment of femoral neck nonunions: the technique, a case series, and literature review. J Orthop Trauma. 2006; 20; 485-91. 

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100042i_960312 Rx AP.JPG Fig. 1. Rx de la primera visita a consultas externas.
C100042i_961126 Rx AP.JPG Fig. 2. Rx en la que se aprecia el aspecto de la consolidación de ambas osteotomías.

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