- Rodilla -
(C100419)

Aloinjerto masivo del aparato extensor en cirugía de revisión protésica

Jorge Garcia Donaire
Sánchez de las Matas Pena, Mengis Palleck, Sotelo Sevillano

COT
HOSPITAL PUERTA DEL MAR. Cádiz (CÁDIZ)

Supervisión

Barón Pérez

FEA Cirugía Ortopédica y Traumatología

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 66 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial e intervenida hace 4 años de sustitución total de rodilla izquierda, que fue reintervenida 8 meses después por presentar rigidez con balance articular de 0º con recambio de prótesis (fig. 1), con recuperación de movilidad de 30º a la flexoextensión. Hace 2 años debutó con una infección superficial de la herida quirúrgica con aislamiento de S. epidermidis y antibioterapia según antibiograma. Pasados 7 meses, presentó una fístula en la cara medial de la tibia productiva con zona fluctuante, eritema e hiperemia que se extiende hasta la cara medial del fémur, con dolor y rigidez articular, y un balance articular abolido, que es tratado con la extracción del material protésico y colocación de bolas de gentamicina en los canales óseos y de un espaciador. Se envía a estudio microbiológico y se continúa con antibioterapia sistémica. 

Examen Físico

A la exploración, se observa la cicatriz quirúrgica longitudinal medial en la rodilla, con buena evolución y sin signos de infección ni inflamación. Se evidencia el cierre de la fístula. La rodilla está rígida, con un balance articular de 0º. 

Pruebas Complementarias

- Rx anteroposterior y lateral de la rodilla izquierda: presencia del espaciador de cemento y de cadenas de bolas de gentamicina en los canales medulares tibial y femoral.

- Analítica: reactantes de fase aguda en valores normales y 5.090 leucocitos con fórmula normal; resto sin hallazgos de interés.

Diagnóstico

Infección de prótesis de rescate en la rodilla izquierda. 

Tratamiento

Se interviene quirúrgicamente. Se procede a la extracción del espaciador y de la cadena de bolas, a la interposición de una prótesis de rodilla modular rotatoria de bisagra (fig. 2) y a la reconstrucción del aparato extensor con aloinjerto completo masivo del aparato extensor anclado en la tubersidad anterior de la tibia y suturado al tendón cuadricipital. En el estudio microbiológico, se una estafilococo coagulasa negativa en una de las seis muestras enviadas, por lo que se inicia tratamiento con ceftacidima y teicoplanina. 

Evolución

Pasado 1 mes de la intervención, la paciente no presenta complicaciones de carácter infeccioso. Tiene un balance articular de 15º a la flexoextensión de la rodilla y extensión completa. Porta una rodillera articulada bloqueada a 30º para la deambulación. La cicatriz no está hipertrófica; está adherida y retraída con atrofia de 1 a 10 cm de la rótula. No realiza contracción activa del cuádriceps, pero es capaz de deambular con ayuda de un andador. Se remite a rehabilitación para trabajar hasta un máximo de 45º de flexión.

A los 3 meses, la paciente refiere tener sensación de insuficiencia del cuádriceps, aunque con alivio álgico. Deambula con carga parcial. La herida quirúrgica no muestra signos de infección y el aparato extensor está rígido, con la rótula adherida. El balance articular es de 15º.

En la actualidad, la paciente continúa clínicamente estable, sin signos de infección, con buena potencia extensora, con la articulación femoropatelar centrada y con un balance articular de 25º de flexión.

Discusión

La solución de continuidad en el aparato extensor en el contexto de las prótesis totales de rodilla continúa representando un reto clínico. Se considera una complicación devastadora en la actualidad. Entre las distintas opciones terapéuticas se encuentran los autoinjertos, los ligamentos artificiales y los aloinjertos1. Se puede interrumpir tanto el tendón cuadricipital como el patelar, este último con mayor frecuencia, con una incidencia del 0,17-0,55%. Para prevenirlo, se aconseja dejar sobre el tendón una almohadilla grasa, no devascularizarlo y evitar utilizar prótesis que no permitan los movimientos rotacionales2.

Entre las indicaciones de este tratamiento se encuentran restablecer la continuidad del aparato extensor y la funcionalidad con suficiente fuerza como para caminar o subir escalones. No es una contraindicación de la infección previa de una prótesis resulta, pero sí como tratamiento para la inestabilidad femorotibial o para el aflojamiento de componentes3.

Lo más importante es elegir correctamente al paciente. En personas jóvenes existe una mayor tasa de fracaso y se prefiere el tratamiento con artrodesis por su mayor demanda funcional, en detrimento de pacientes de mayor edad, que se benefician de este tipo de tratamientos4.

Bibliografía

1. Burnett RS, Berger RA, Della Valle CJ, Sporer SM, Jacobs JJ, Paprosky WG, Rosenberg AG. Extensor mechanism allograft reconstruction after total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg. 2005; 87: 175-94.

2. Nazarian DG, Booth RE Jr. Extensor mechanism allografs in total knee arthroplasty. Clin Orthop. 1999; 367: 123-9.

3. Lewulli GE, Jasko JG, Booth RE III, Lonner JH. Revision extensor mechanism allografting after total knee arthroplasty. Am J Orthop Belle Mead NJ. 2010; 39: 539-42.

4. Lee G-C, Pill SG, Garino JP, Israelite CL. Allograft extensor mechanism reconstruction after total knee arthroplasty. Tech Knee Surg. 2008; 7: 224-8.

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C100419i_Figura 1.jpg Fig. 1. Rx anteroposterior y lateral de la rodilla con prótesis de revisión con balance articular abolido.
C100419i_Figura 2.jpg Fig. 2. Rx anteroposterior y lateral de la rodilla con prótesis modular de bisagra y aloinjerto del aparato extensor con flexión de 25º.

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