- Mano y muñeca -
(C100418)

Fractura del radio distal abierta de grado I: osteomielitis y artrodesis total del carpo

María Jiménez Fernández
Jiménez Fernández, Andres Cano, Hirschfeld León

Traumatología
COMPLEJO HOSPITAL COSTA DEL SOL (1). Marbella (MÁLAGA)

Supervisión

Galán Novella

Tutor de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 60 años de edad, originario de Marruecos, sin alergias medicamentosas ni antecedentes de interés, que acude a Urgencias hospitalarias por presentar dolor e impotencia funcional en el miembro superior izquierdo y sensación febril no termometrada.

El paciente refiere haber sufrido una caída sobre la muñeca izquierda en el baño de su domicilio 7 días antes. Entonces acudió al Servicio de Urgencias de su hospital de referencia, donde se diagnostica una fractura del radio distal y se procede a la reducción y a la inmovilización con férula antebraquial. Ya en nuestra área, acude a los 3 días de producirse la fractura por presentar dolor e inflamación en los dedos. El paciente es dado de alta con recomendaciones y analgesia, pero al día siguiente vuelve a Urgencias ante la persistencia del dolor. En ese momento se recambia la férula por un yeso cerrado.
 

Examen Físico

El paciente presenta buen estado general, febrícula (37,6º), dolor, inflamación e impotencia funcional en el antebrazo, la muñeca y la mano izquierda, con parestesias en el segundo y tercer dedos con signos de Tinel, Phalen y Durkan positivos. Asimismo, se aprecia una herida puntiforme en el borde cubital de la muñeca izquierda con salida de líquido purulento achocolatado maloliente a la presión (fig. 1A).

Pruebas Complementarias

- Rx simple de la muñeca: fractura del radio distal compleja, intraarticular, en varios fragmentos de tipo 3, según la clasificación de Fernández, por compresión de la superficie articular (fig. 1B); fractura asociada del cúbito distal.

- Analítica de sangre: proteína C reactiva (PCR) de 33,47 mg/dl (rango de normalidad: 0,01-0,05), leve neutrofilia (78%) sin leucocitosis ni alteraciones en la bioquímica o en la coagulación.

Diagnóstico

Infección osteoarticular tras sufrir una fractura del radio distal abierta de grado I, con compresión secundaria del nervio mediano.
 

Tratamiento

Se realiza cirugía de urgencia mediante un doble abordaje amplio al radio, según Henry, y cubital directo, con limpieza quirúrgica, desbridamiento amplio y fijación externa de la fractura (fig. 2A). Se procede a la resección de las partes blandas y de los extremos óseos del radio y del cúbito, que están  necrosados y presentan abundante material purulento perifascial y muscular. Se inicia el protocolo de antibioterapia para fascitis necrotizante.

Evolución

El paciente evoluciona satisfactoriamente tras la cirugía. Se realizan curas diarias, se inicia antibioterapia y se procede a una segunda limpieza quirúrgica a los 5 días de la intervención. Se aíslan dos cepas de Escherichia coli sensibles a ciprofloxacino.

La evolución analítica es favorable, con un descenso de la PCR a 10 mg/dl a los 4 días. El paciente es dado de alta a los 15 días de la cirugía con heridas correctas, cultivos negativos y PCR de 2 mg/dl.

El paciente acude a consultas para las curas semanales y sigue con la antibioterapia con ciprofloxacino durante 3 meses.

A los 6 meses de la cirugía, se reinterviene para retirar el fijador externo y, en el mismo acto quirúrgico, se realiza una artrodesis total del carpo mediante un placa LCP para artrodesis de la muñeca 2,7/3,5 (Synthes).

A los 3 meses de la artrodesis (9 meses después de que se produjera la fractura), el paciente no presenta sin dolor y las heridas están cicatrizadas. En la Rx se observan signos de consolidación (fig. 2B).

Discusión

Las fracturas del radio distal representan unas de las más frecuentes en los Servicios de Urgencias de centros hospitalarios, si bien no hay datos exactos sobre qué proporción de las mismas son fracturas abiertas. En una presentación en la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) señala que representan el 6% del total1, lo que implica que en un hospital de referencia regional se atiendan unas 30 fracturas abiertas del radio distal abiertas anualmente.

La literatura médica sobre fracturas del radio distal abiertas es escasa. Hemos encontrado sólo tres estudios específicos sobre el tema. En éstos, se proponen factores asociados a un mayor riesgo de infección tras la fractura. Entre dichos factores, Bowen2 destaca el grado según Gustilo de la fractura abierta (más infección en II y III), la localización de la fractura, el compromiso de la inmunidad del paciente y el hábito tabáquico. Glueck3, sin embargo, únicamente refiere la contaminación de la herida como el principal predictor de infección, y Kurylo4 no encuentra diferencias según la demora en el desbridamiento. Hay que destacar que todos se basan en trabajos no controlados de cohortes históricas y, por tanto, con poca validez científica.
Si bien la conocida clasificación de Gustilo fue originalmente propuesta para fracturas abiertas de huesos largos, en la práctica se suele aplicar a cualquier hueso de la anatomía. Por ello, algunos autores, como Swanson5, propusieron clasificar las fracturas abiertas de la mano en un tipo 1 (4% de infección) si eran limpias, de tratamiento precoz (<24 h) y sin comorbilidades del paciente, y en un tipo 2 (14% de infección), con heridas contaminadas, de tratamiento posterior a las 24 h y si se asociaban a enfermedades sistémicas.

En cuanto al tratamiento de las fracturas abiertas del radio distal, parece existir un consenso en tratar las fracturas abiertas de grados I y II según Gustilo mediante reducción abierta y osteosíntesis con placa (sin que exista consenso en la demora quirúrgica de las de grado I), y reservar la reducción abierta y la fijación externa para las de grado III o muy contaminadas.

Con este caso, queremos destacar la importancia de la exploración física en las fracturas del radio distal, sin restar importancia, en ningún momento, a una fractura de grado I, que puede llegar a tener serias complicaciones. Además, destacamos la controversia existente en la literatura médica en cuanto al pronóstico de estas fracturas y a los factores que aumentan la tasa de infección.

Bibliografía

1. Jawa A. Open fractures of the distal radius. J Hand Surg Am. 2010; 35: 1348-50.

2. Bowen TR, Widmaier JC. Host classification predicts infection after open fracture. Clin Orthop Relat Res. 2005; 433: 205-11.

3. Glueck DA, Charoglu CP, Lawton JN. Factors associated with infection following open distal radius fractures. Hand (N Y). 2009; 4: 330-4.

4. Kurylo JC, Axelrad TW, Tornetta P 3rd, Jawa A. Open fractures of the distal radius: the effects of delayed debridement and immediate internal fixation on infection rates and the need for secondary procedures. J Hand Surg. 2011; 36A: 1131-4.

5. Swanson TV, Szabo RM, Anderson DD. Open hand fractures: prognosis and classification. J Hand Surg. 1991; 16A: 101-7.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100418i_Imagen1.caso.jpg Fig. 1. A. (Izquierda). Fractura abierta del radio distal con salida de material purulento. B. (Derecha) Rx en la que se aprecia la fractura distal del radio intraarticular compleja.
C100418i_Imagen2.caso.jpg Fig. 2. A. (Izquierda) Reducción abierta y fijación externa. B. (Derecha) Retirada del fijador externo y artrodesis total del carpo.

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