- Miscelánea -
(C100417)

Trismo y espasmos, ¿vuelven los clásicos?
 

Radu Moldovan Moldovan
Almenara Fernadez, Petrica Petrica, Ibáñez Aparicio

Cirugia Ortopedica y Traumatologia
HOSPITAL DE LA SANTA CREU I SANT PAU. Barcelona (BARCELONA)

Supervisión

Trullols Tarragó

Medico Adjunto Servicio COT

Historia clínica

Anamnesis

Nuestro paciente refiere que hace 10 di?as se hirió en la zona pretibial de la pierna derecha con unas cañas de bambú y realizó curas con pomada tópica.
Dada la evolución tórpida, a los 5 días fue al centro de salud donde iniciaron tratamiento con amoxi-clavulámico 500 mg/8 h y le administraron la vacunación antitetánica (VAT), que el paciente no actualizaba desde hacía más de 15 años. Presenta empeoramiento de la herida con dolor importante en la zona tibial de la pierna derecha, rigidez muscular en los extensores del pie derecho y, en las últimas 48 horas, se añade dificultad en la deglucio?n con imposibilidad para la apertura bucal completa, por lo que acude a Urgencias del hospital.
Como antecedentes patológicos, destacan insuficiencia renal secundaria a glomerulonefritis focal-segmentaria, HTA y fumador (30 cigarros/día).

Examen Físico

Constantes normales, consciente y orientado en 3 esferas. Rigidez distal en EID (rodilla-tobillo-pie) con episodios de contractura espástica de compartimento extensor, flexor y cuádriceps que ceden espontáneamente, cada vez más frecuentes.

La herida pretibial de 2,5cm (craneocefálico) x 2 cm (profundidad) presenta celulitis y exudado seropurulento, afecta superficialmente a fascia y musculatura de compartimento extensor de pierna.
Dificultad para deglutir y hablar. Imposibilidad para la apertura bucal de más de 4 cm (trismus) (fig. 1).
 

Pruebas Complementarias

Analítica: urea 12,2 mmol/l, creatinina 202 μmol/l, CK 205U/l, mioglobina 139,40 μg/l, proteína C reactiva 6,0mg/l, leucocitos 9,85 x 10E9/l, neutrófilos 61,0%.
ECG y RX de tórax normales.
RX pierna D sin lesiones óseas o cuerpos extraños.
TC: imagen lineal de alta densidad y aproximada de 9 mm de largo localizada en el seno del músculo tibial anterior, correspondiente a un cuerpo extraño intramuscular. Sin abscesos ni colecciones (fig. 1).
 

Diagnóstico

Tétanos con puerta de entrada herida en la pierna derecha.

Tratamiento

Se inicia antibioticoterapia con ceftriaxona y metronidazol, se administra gammaglobulina antitetánica (GGAT) y se realiza lavado y desbridamiento de la herida, drenaje con penrose, con cierre por segunda intención. El paciente ingresa en la UCI para control evolutivo. Se administra diazepam y analgésicos para disminuir los espasmos en extremidad inferior izquierda. A los 5 días del ingreso continúa el drenaje seroso por herida y un 2º TC de control evidencia que persisten 2 cuerpos extraños en la zona lateral de la tibia, por lo que se realiza 2º desbridamiento.

Evolución

Desde el ingreso el paciente empeora neurológicamente, progresando las contracciones tetánicas generalizadas de los grupos musculares de cabeza (fig. 2), tronco y extremidades con dolor intenso y disautonomía asociada. Se decide intubación orotraqueal el día 7 y perfusión continua de propofol, midazolam, morfina, clonidina y atracurio. El día 10, ante una aparente mejoría clínica se extubó al paciente, pero este presentó un segundo brote de espasmos que requirió nueva intubación y soporte ventilatorio. Finalmente, el día 17, la mejoría clínica del paciente permitió extubación definitiva. Tras 20 días de tratamiento antibiótico, se retira metronidazol y la evolución es favorable sin aparición de fiebre, cicatrización completa de la herida y con buena tolerancia oral.
Al alta hospitalaria presenta espasticidad residual en pierna derecha con dificultad para la mobilización, clonus, disestesias y atrofia muscular pero sin tetania ni dolor, por lo que inicia un tratamiento rehabilitador intensivo. A los 2 meses del alta, el paciente presenta funcionalidad completa y desaparición de la espasticidad en la pierna derecha.
 

Discusión

El tétanos es una enfermedad provocada por potentes neurotoxinas producidas por un bacilo gram positivo anaerobio, el Clostridium tetani. Estas toxinas penetran en las fibras nerviosas motoras periféricas hasta llegar al Sistema Nervioso Central con afectación inhibitoria de neuronas productoras del neurotransmisor GABA y el aminoácido glicina, provocando la característica parálisis y espasmos musculares1.
A pesar de ser cada vez menos frecuente, el tétanos es una enfermedad grave con una mortalidad descrita de un 30-45% y que necesita una actuación rápida. Una vez la toxina impregna las fibras nerviosas, es cuestión de horas-días que se ponga de manifiesto la clínica espástica típica de la enfermedad. El tétanos se puede prevenir administrando la VAT periódicamente, pero ante la sospecha de un tétanos debemos:
- Administrar la GGAT ya que neutraliza las toxinas circulantes que aún no han penetrado en las fibras nerviosas.
- Realizar un desbridamiento amplio de la herida que ha sido la puerta de entrada del Clostridium tetanii y dejarla expuesta al aire para oxigenarla y eliminar la carga bacteriana2.
- El metronidazol se está imponiendo cada vez más como tratamiento antibiótico de elección (con mejoría en mortalidad). El tratamiento clásico con penicilina está en desuso por el potencial efecto sinérgico con la toxina, actuando como antagonisto GABA3.
- Los pacientes con formas generalizadas deben ser tratados en las UCI, ya que requieren altas dosis de relajantes musculares e incluso soporte ventilatorio si existe afectación diafragmática4.
 

Bibliografía

1. Reddy P, Bleck TP. Clostridium tetani (Tetanus). Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 7.th ed., Saunders Elsevier. 2009: chap 244.
2. Canale ST, Beaty J. Campbell's Operative Orthopaedics 11.th ed 2007.
3. Ahmadsyah I, Salim A. Treatment of tetanus: an open study to compare the efficacy or procaine penicillin and metronidazole. BMJ. 1985; 291: 648-50.
4. Solsona M, Miró G, Yébenes JC, Balanzó X, Almirall J. M. Mauri Tetanus treated with continuous baclofen intrathecal perfusion, Med. Intensiva. 2007; 31(4).

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100417i_dibuix.JPG Fig.1. Imagen hiperdensa de aproximadamente 9mm adyacente a la cortical lateral de la tibia.
C100417i_IMG_1809.JPG Fig. 2. Imagen de la lengua donde se pueden observar las lesiones autoinfringidas por espasmo masetérico.

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