- Rodilla -
(C100416)

Seudoartrosis de la tibia proximal en fractura tratada de forma conservadora

Nuria Souto González
López Alonso, Dominguez Lorenzo

Cirugía ortopédica y traumatología
HOSPITAL UNIVERSITARIO A CORUÑA. Coruña (A) (A CORUÑA)

Supervisión

Souto González

Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 58 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas y con artritis reumatoide seguida por el Servicio de Reumatología, que ingresa en nuestro servicio tras sufrir un traumatismo leve sobre la rodilla.

De urgencia, se realizan Rx de la rodilla, las cuales confirman la presencia de una fractura metafisodiafisaria de la tibia, sin desplazamiento. Se decide realizar tratamiento conservador mediante inmovilización con yeso, que es sustituido por una ortesis de rodilla para el inicio de la movilización activa; el apoyo se retrasa hasta las 12 semanas.

Tras 8 meses de seguimiento, la paciente continúa quejándose de dolor y en las Rx se advierte la desviación progresiva en valgo (fig. 1).

Examen Físico

A la exploración física, se aprecia deformidad en valgo de la rodilla, con déficit para la movilización por dolor, que limita la capacidad para la marcha de la paciente, hasta el punto de no tolerar la ortesis de estabilización.

Pruebas Complementarias

Durante el seguimiento de la paciente se realizaron Rx de control en espera de consolidación ósea; sin embargo, en la última Rx de control sin carga, se comprueba la desviación en valgo de la rodilla de 14º.

Diagnóstico

Seudoartrosis de la metáfisis proximal de la tibia.

Tratamiento

Debido al fracaso del tratamiento conservador y a la incapacidad funcional, se propone intervenir quirúrgicamente mediante un abordaje interno de la tibia proximal. Se confirma la presencia de seudoartrosis. Se retira la fibrosis interpuesta entre ambos fragmentos óseos, se procede al legrado del foco, se aporta injerto esponjoso autólogo de la cresta iliaca y se estabiliza con placa y tornillos.

Evolución

La paciente evoluciona favorablemente, sin incidencias en el postoperatorio. Se mantiene la inmovilización con férula posterior de yeso durante 3 semanas; después se coloca una ortesis de rodilla. Se permite la flexión progresiva hasta conseguir los 100º, con rodilla estable. La carga parcial se inicia a las 8 semanas, y la total, a las 12 semanas, sin presentar la clínica de dolor previa a la cirugía.

En la última revisión (a los 5 meses de la cirugía), la paciente acude a consulta sin apoyo funcional, con extensión completa de la rodilla y con flexión de 110º no dolorosa.

En la Rx de control se confirma la consolidación ósea y el valgo de 16º en carga, con pinzamiento articular del compartimento externo (fig. 2).

Discusión

La seudoartrosis se define como el retraso de la consolidación de una fractura respecto al tiempo estimado para la misma1.

Las fracturas de la tibia suponen el 1% de todas las fracturas de la economía del organismo humano. Según Sarmiento2, las fracturas de la tibia que guardan una correcta alineación y son sencillas podrían tratarse de forma conservadora, como en el caso que presentamos, ya que son inmovilizaciones largas en el tiempo y con riesgo de rigidez articular posterior.

En el caso que presentamos, el defecto en la inmovilización y la colocación de ortesis para iniciar precozmente la rehabilitación posiblemente han llevado a una tracción continua del tendón del cuádriceps con el consecuente déficit de consolidación3.

El tratamiento más empleado en casos como el que presentamos consiste en la estabilización de la seudoartrosis con placas a compresión, después de proceder al legrado y al aporte de injerto. El patrón de oro de injerto óseo en casos de seudoartrosis continua es la cresta ilíaca, pues presenta las tres propiedades que le confieren esta cualidad: osteogenicidad, osteoinducción y osteoconducción4.

Bibliografía

1. Wirsch B et al. Operative treatment of fractures of the tibial plateau. J Bone Joint Surg (Am). 1996; 78-a: 1646-57.

2. Sarmiento A, Sharpe Fe, Ebramzadeh E, Normand P, Shankwiler J. Factors influencing the outcome of closed tibial fractures treated with functional bracing. Clin Orthop. 1995; 315: 8-24.

3. Tornetta Piii, Collins, E. Semiextended position for intramedullary nailing of the proximal tibia. Clin Orthop. 1996; 328: 185-9.

4. Sen MK, Miclau T. Autologous iliac crest bone graft: should it still be the gold standard for treating non unions? Injury. 2007; 38(Suppl 1): S75-S80.

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C100416i_foto1.jpg Fig. 1. Fractura metafisodiafisaria de la tibia izquierda tratada con yeso inguinopédico.
C100416i_foto2.jpg Fig. 2. Rx en carga en la que se aprecian la consolidación ósea tras cruentar el foco de seudoartrosis y realizar aporte de injerto autólogo de la cresta iliaca, así como la estabilización con placa y tornillos. Obsérvese el valgo de la rodilla.

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