- Pelvis y columna vertebral -
(C100413)

Paresia progresiva tras fractura/luxación cervical traumática desapercibida

Jose Vicente Díaz Martínez
Rodriguez Martínez, Rubio Belmar, De la calva Ceinos

Cirugía ortopédica y Traumatología
HOSPITAL OBISPO POLANCO. Teruel (TERUEL)

Supervisión

Bas Hermida

Facultativo especialista de área

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 73 años de edad, sin antecedentes de interés, que refiere caída casual por la escalera de su domicilio en abril de 2012. Fue trasladada inicialmente a su hospital de zona donde, tras realizar Rx sin objetivar lesiones, fue diagnosticada de esguince cervical. Dos días después, la paciente consulta de nuevo por presentar pérdida de fuerza progresiva en las cuatro extremidades. Se le practica una TC, en la que se evidencia luxación de C6-C7 con hundimiento del platillo superior de C7. Es derivada a su hospital de referencia. Se le coloca un halo de tracción transcraneal de urgencia.

Examen Físico

- Dolor a la palpación, espinopresión y espinopercusión de C6/C7.

- Examen neurológico: Glasgow Coma Scale (GCS) de 15/15 puntos.
- Sensibilidad: nivel sensitivo de difícil exploración; nivel C6 bilateral con áreas de hipoestesia y normoestesia parcheadas hasta segmentos sacros.
- Fuerza muscular: 

 

  MSD MSI
MID
MII
Trapecios C3 5 5 Psoas L2 2 2
Deltoides C4
5 5 Cuádriceps L3
3 2
Bíceps C5 5 5 Tensor anterior L4
2 2
Extensor de muñeca C6 3 4 Extensor del hallux L5 2 2
Tríceps C7 3 3 Tríceps S1 2 2
Flexor común C8 3 3      
Abducción 5º D1 1 2      
MID, miembro inferior derecho; MII, miembro inferior izquierdo; MSD, miembro superior derecho; MSI, miembro superior izquierdo.

 

- Reflejos osteotendinosos: bicipitales tricipitales y extilorradiales presentes; signo de Hoffman negativo; rotulianos de difícil evaluación por obesidad; aquíleos presentes.

- Reflejo cutaneoplantar (RCP): extensor bilateral.

- Esfínteres: hipotonía, sensibilidad anal profunda conservada; contracción voluntaria débil; bulvocavernoso presente débil.

- Lesion medular a nivel de C6 de tipo ASIA B.

Pruebas Complementarias

- Rx simple de columna cervical anteroposterior y lateral (fig. 1): sin luxación.

- TC (2 días después de realizar la Rx): subluxación de C6/C7.

- RM (a los 5 días de realizar la TC) (fig. 1): fractura-luxación anterior de C6 sobre C7 con fluido intradiscal y desplazamiento posterior de C7 moderado que impronta y deforma el contorno anterior de la médula cervical, apreciando un foco de mielopatía centromedular a la altura de C7 en relación con cambios contusivos. Se aprecia, asimismo, un extenso proceso contusivo con marcado edema retrovertebral que se extiende desde C3 hasta T1; también destaca una posible fractura espinosa de C6 y una rotura ligamentosa interespinosa y de ligamentos amarillos con separación de espinosas de C6 y C7, probablemente en relación con mecanismo de hiperflexión. Se aprecia un moderado edema prevertebral en C6-C7. Existe depresión del platillo inferior de C6 y superior de C7. Sin otros hallazgos de interés.
 

Diagnóstico

Fractura-luxación de C6 sobre C7 con extenso proceso contusivo desde C3 hasta T1. Tras ser evaluada por la Unidad de Lesionados medulares de nuestro hospital, se clasifica como una lesión medular incompleta con potencial de recuperación moderado.

Tratamiento

Se coloca un halo de tracción transcraneal y a su vez se prepara a la paciente para el tratamiento definitivo. Dado que la paciente presentaba un moderado potencial de recuperación la unidad decide tratamiento quirúrgico. Se practican una reducción y osteosíntesis por vía anterior.

Se realiza un abordaje lateral con apertura del platisma, disección de la fascia entre esternocleidomastoideo (se referencia y liga parte del homohiodeo). Posteriormente, se comprueba el espacio intervertebral y se retiran los fragmentos de disco. Se reduce la luxación, y se colocan una placa cervical anterior fijando C6-C7 y una caja intersomática. Se procede al cierre por planos y redón. En la figura 2 podemos observar el control posquirúrgico.
 

Evolución

El paciente deambula en rehabilitación, con una lesión medular C6 de tipo ASIA C. El postopetatorio duró 1 mes.

Discusión

Las lesiones de columna cervical son de gran importancia, por su gravedad y por las implicanciones neurológicas que conllevan. El 20% de las fracturas de columna cervical pasan desapercibidas. Estas lesiones neurológicas provocan graves limitaciones e invalidez. Es importante tener en cuenta que de los traumatismos cervicales que no presentan daño neurológico en el momento inmediato, el 10% lo presentarán con posterioridad, por lo que todos los traumatismos cervicales se deben considerar como potenciales traumatismos raquimedulares, hasta que la evolución demuestre que no hay daño medular o radicular de forma definitiva.

Hay algunos parámetros que nos indican que una lesión del segmento C3-C7 es inestable, como daño neurológico, daño importante del complejo ligamentario, desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral sobre el que sigue por más de 3,5 mm, una angulación de vértebras adyacentes de más de 11º que indica una rotura ligamentosa posterior importante y, además, lesión del disco. El estudio de imagen se inicia con el examen radiológico simple, que comprende una proyección anteroposterior, una lateral de C1 a C7 con tracción de los brazos o la posición del nadador y una tercera proyección con boca abierta (transoral), que muestra C1 y C2 en anteroposterior. La TC y la RM nos dan información sobre desplazamientos de fragmentos óseos o discales hacia el canal raquídeo, que puedan comprimir la médula y, con ello, ayudan a determinar el tratamiento definitivo.

Si no se logra la reducción con la tracción, se debe recurrir precozmente a cirugía para reducir y estabilizar la lesión, por vía anterior o posterior, en función del daño y del mecanismo de la lesión.

El objetivo de la cirugía es descomprimir la médula. El mejor medio para descomprimir es estabilizar la lesión y reducir los fragmentos desplazados. En las lesiones medulares incompletas, es más segura la estabilización quirúrgica, ya que asegura que no se reproducirá el desplazamiento, al eliminar los pequeños movimientos que pueden mantener el edema, la compresión y la isquemia medular.

Ante cualquier paciente con traumatismo cervical, cervicalgía persistente o clínica deficitaria neurológica, debemos sospechar la existencia de fracturas o luxaciones que pueden pasar desapercibidas inicialmente. En estos casos es necesaria la reevaluación clínica, diagnóstica y terapéutica.

Bibliografía

1. Bass CR, Lucas SR, Salzar RS, Oyen ML, Planchak C, Shender BS, Paskoff G. Failure properties of cervical spinal ligaments under fast strain rate deformations. Spine (Phila Pa 1976). 2007; 32: E7-13.

2. Ivancic PC, Coe MP, Ndu AB, Tominaga Y, Carlson EJ, Panjabi MM, et al. Dynamic mechanical properties of intact human cervical spine ligaments. Spine J. 2007; 7: 659-65.

3. Lee HM, Kim HS, Kim DJ, Suk KS, Park JO, Kim NH. Reliability of magnetic resonance imaging in detecting posterior ligament complex injury in thoracolumbar spinal fractures. Spine (Phila Pa 1976). 2000; 25: 2079-84.

4. Pitzen T, Lane C, Goertzen D, Dvorak M, Fisher C, Oxland T, et al. Anterior cervical plate fixation: biomechanical effectiveness as a function of posterior element injury. J Neurosurg. 2003; 99(1 Suppl): 84-90.

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