- Miscelánea -
(C100412)

Complicación de fractura de huesos del carpo en una paciente de cuatro años

Luis Martín Magaña
A. Aroca Cabezas, R. Navarro Ortiz, F. Paulos Dos Santos

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital General Universitario. Alicante (Alicante)

Supervisión

A. García López

Facultativo Especialista de Área y Tutor de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Niña de cuatro años y medio de edad que acude a Urgencias tras sufrir aplastamiento en la mano izquierda con un objeto pesado. Se observa en la radiología una fractura sin desplazamiento del hueso grande, y es dada de alta con tratamiento médico e inmovilización con férula posterior. Al día siguiente acude nuevamente a nuestro centro por inflamación y dolor intenso que no calma con tratamiento analgésico y antiinflamatorio.

Examen Físico

La niña se encuentra agitada. Tras retirar la férula se observa tumefacción intensa de la mano con menor afectación de los dedos (fig. 1A).
Asimismo, se aprecia parálisis e hipoestesia de los dedos, aunque la exploración sensitiva resulta dificultosa por la intensidad del dolor. Los pulsos distales radial y cubital se muestran perceptibles y el relleno capilar distal de los pulpejos es lento aunque positivo.

Pruebas Complementarias

- Radiología simple anteroposterior y oblicua de mano: se aprecia línea de fractura en el cuerpo del hueso grande sin desplazamiento de fragmentos (fig. 1B).

- Resonancia magnética nuclear: fractura sin desplazar del cuerpo del hueso grande. Fractura sin desplazar del polo distal del hueso escafoides carpiano. No se aprecian luxaciones carpianas.

Diagnóstico

Fractura de huesos del carpo (escafoides y hueso grande) complicada con síndrome compartimental de la mano.

Tratamiento

Se interviene quirúrgicamente de urgencia, realizándose dos incisiones dorsales en el segundo y en el cuarto espacios interdigitales, con fasciotomías de los compartimentos interóseos dorsales y palmares y del aproximador del pulgar, más una incisión palmar longitudinal en la línea media de la muñeca y la mano con liberación del túnel carpiano y los compartimentos tenar e hipotenar. Durante la intervención, se aprecian signos de hipoperfusión y palidez en la musculatura interósea, que, sin embargo, se corrige tras la descompresión, por lo que no se considera necesario el desbridamiento.

Evolución

La mejoría sintomática fue inmediata, disminuyendo el dolor y recuperando parcialmente la movilidad de los dedos en las primeras 24 horas. La evolución de las heridas quirúrgicas fue satisfactoria, curando a los 12 días por segunda intención. El cierre diferido no fue posible debido a la rápida formación de tejido de granulación.
A las cuatro semanas, se instauró un tratamiento rehabilitador durante los dos meses siguientes hasta la recuperación funcional completa, sin secuelas sensitivo-motoras, aunque sí se constatan alteraciones estéticas por las cicatrices de los abordajes, y fundamentalmente por la vía palmar, que persisten en revisiones posteriores (fig. 2). La fractura del hueso grande consolidó radiológicamente a las seis semanas.

Discusión

Las fracturas de los huesos del carpo en la edad pediátrica son poco frecuentes. Esto se debe a la estructura mayoritariamente cartilaginosa del carpo, que confiere protección frente al traumatismo, y a la dificultad en la interpretación radiológica de estas lesiones1. En casos de alta sospecha de lesiones óseas se recomienda la realización de otras pruebas, como la RM2.
Las fracturas carpianas más frecuentes son las del escafoides y el hueso grande, en orden de frecuencia, aunque son raras en menores de ocho años, y suelen aparecer en combinación3. El tratamiento de las fracturas sin desplazar es una inmovilización durante 4-6 semanas. Las desplazadas suelen requerir reducción y fijación, si bien se han descrito casos de consolidación viciosa con remodelación completa sin secuelas a largo plazo4.
El síndrome compartimental es una complicación muy poco frecuente, aunque debe tenerse en cuenta en traumatismos de alta energía, y especialmente aplastamientos5. Suele presentarse con dolor intenso desproporcionado que no calma con analgesia, parestesias y diferentes grados de parálisis y palidez, con pulsos distales presentes.
Ante la presencia o sospecha de un síndrome compartimental se deben realizar fasciotomías, y de ser posible, un cierre diferido una vez haya cesado el cuadro. La detección y el tratamiento precoz son fundamentales en el pronóstico funcional, evitando la necrosis muscular y nerviosa, con las consiguientes secuelas residuales.

Bibliografía

1. Nafie SA. Fractures of the carpal bones in children. Injury. 1987; 18: 117-119.

2. Wulff RN, Schnidt TL. Carpal fractures in children. J Pediatr Orthop B. 1998; 18: 462-5.

3. Goddard N. Carpal fractures in children. Clin Orthop Relat Res. 2005; 432: 73-6.

4. Kuniyoshi K, Toh S, Nishikawa S, Kudo S, Ogawa T, Peg L. Long-term follow-up of a malunited isolated fracture of a capitate in a 6-year-old boy. J Pediatr Orthop B. 2005; 14: 46-50.

5. Matsen FA 3rd, Veith RG. Compartmental syndromes in children. J Pediatr Orthop. 1981; 1: 33-41.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100412i_FIGURA 1.jpg Fig. 1A. Radiografía oblicua de mano donde se aprecia la fractura sin desplazar del cuerpo del hueso grande. 1B. Presentación clínica con tumefacción severa de la mano, sin incluir dedos.
C100412i_FIGURA 2.jpg Fig. 2. Resultado funcional y aspecto estético de las cicatrices a los tres meses de evolución. La recuperación de la movilidad y la fuerza es completa. Debido a la cicatrización por segunda intención, las cicatrices residuales son estéticamente deficientes.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8