- Tobillo y pie -
(C100041)

Dolor mecánico de tobillo en un paciente de 41 años

Víctor López Soto
F. González Prieto, Ó. Torre Pérez, R. Pérez Mañanes

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid (Madrid)

Supervisión

J. Vaquero Martín

Jefe de Servicio

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 41 años que consulta por dolor y episodios de esguinces de repetición del tobillo derecho. Sin antecedentes de interés. Refiere un traumatismo indirecto hace seis años, por mecanismo torsional. Se diagnosticó de un esguince de tobillo, presentando una evolución tórpida del mismo y presencia de numerosos esguinces de repetición, junto con un dolor de características mecánicas y localización predominantemente medial que ha ido progresando hasta el momento de la consulta actual.

Examen Físico

Miembros inferiores normoalineados. Pies plantígrados, en ligera rotación externa de 14º, talón en ligero valgo de 5º que se corrige durante la flexión plantar en carga. Rango articular completo e indoloro. Movilidad de articulaciones subastragalina, Chopart y Lisfranc presentes. Dolor en la región medial de la articulación durante los movimientos extremos de inversión del pie. Se aprecia un ligero aumento de laxitud del tobillo durante las maniobras de estrés en varo, en relación acon el tobillo contralateral.

Pruebas Complementarias

- Radiografías simples de tobillo, proyecciones anteroposterior y lateral (fig. 1A): signos de artrosis moderada del compartimento medial de la articulación.

- RM (fig.1B): edema óseo en las regiones central y márgenes medial y lateral de la cúpula astragalina. Pinzamiento del espacio articular maléolo-astragalino anteromedial. Alteración de la señal sobre el complejo ligamentoso externo del tobillo.

Diagnóstico

Artrosis tibio-peroneo-astragalina medial y edema óseo astragalino secundario a inestabilidad lateral crónica postraumática del tobillo.

Tratamiento

Se realizó una artroscopia de tobillo para confirmar el diagnóstico y realizar el tratamiento de las lesiones condrales. Durante el procedimiento se comprobó la integridad del cartílago en la cúpula astragalina, se identificó la presencia de un tendón tibial posterior desprovisto de su vaina sinovial (fig. 2A) y una lesión condral degenerativa grado IV de Outerbridge (3C de la International Cartilage Repair Society) en el compartimento interno de la articulación (fig. 2A), que se trató mediante una técnica combinada de desbridamiento y microfracturas sobre ambas superficies articulares, comprobándose, tras retirar la isquemia, el sangrado del hueso cruentado (fig. 2B).

Evolución

Se prescribió un plan postoperatorio de descarga durante cuatro semanas, permitiéndose después la carga protegida con seguimiento de un protocolo de rehabilitación reglado. El paciente mostró una disminución significativa en el número de entorsis de tobillo y una mejoría clínica del dolor en sucesivas consultas, con alivio, aunque sin desaparición completa.

Discusión

La inestabilidad lateral crónica del tobillo es la consecuencia de la incompetencia, habitualmente traumática, del complejo ligamentoso externo del tobillo. Se asocia a otras lesiones del tobillo hasta en un 90% de casos1, como lesiones condrales del astrágalo, cuerpos libres intraarticulares, sinovitis, etc. La degeneración articular artrósica a largo plazo del compartimento medial se ha observado hasta en un 30% de los casos2.

El diagnóstico se basa en una correcta anamnesis, exploración física y pruebas complementarias (radiografías simples con y sin maniobras de estrés, y RM). La artroscopia de tobillo tiene un papel fundamental en el diagnóstico y tratamiento1,3.

El tratamiento de la inestabilidad es inicialmente conservador y, cuando falla, está indicada la reconstrucción ligamentosa, preferentemente anatómica1,4. Las lesiones asociadas no tratadas pueden comprometer el resultado final3. Se ha sugerido que la reconstrucción ligamentosa en pacientes con artrosis de tobillo leve-moderada puede alterar la progresión de la misma, aunque no existe evidencia suficiente2. Si bien se han descrito buenos resultados en el tratamiento de las lesiones condrales en astrágalo mediante técnicas de reparación del cartílago, abiertas o artroscópicas5 (desbridamiento, microfracturas y perforaciones), no hemos encontrado estudios relevantes en la literatura médica sobre el tratamiento de lesiones articulares degenerativas en el compartimento interno secundarias a inestabilidad.

Bibliografía

1. Ferran NA, Oliva F, Maffulli N. Ankle instability. Sports Med Arthrosc. 2009; 17: 139-45.

2. Hennessy MS, Molloy AP, Wood EV. Management of the varus arthritic ankle. Foot Ankle Clin. 2008; 13: 417-42, viii.

3. Choi WJ, Lee JW, Han SH, Kim BS, Lee SK. Chronic lateral ankle instability: the effect of intra-articular lesions on clinical outcome. Am J Sports Med. 2008; 36: 2167-72.

4. Maffulli N, Ferran NA. Management of acute and chronic ankle instability. J Am Acad Orthop Surg. 2008; 16: 608-15.

5. Mitchell ME, Giza E, Sullivan MR. Cartilage transplantation techniques for talar cartilage lesions. J Am Acad Orthop Surg. 2009; 17: 407-14.

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C100041_Figura 1 Composicin.jpg Fig. 1. Izquierda: artrosis maléolo-astragalina medial. Derecha: RM, edema óseo astragalino, pinzamiento maléolo-astragalino medial y lesión del LLE.
C100041_Figura 2 Composicin.jpg Fig. 2A. Artrosis maléolo-astragalina medial; tendón tibial posterior intraarticular. 2B. Sangrado del lecho de microfracturas de la articulación.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8