- Hombro y codo -
(C100409)

Luxación recidivante del hombro derecho en un paciente de 78 años

Beatriz Morales Moreno
A. Aragó Olaguibel, P. Sierra Madrid, I. Vara Patudo

Servicio de Traumatología
Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares (Madrid)

Supervisión

E. Benito Martín

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Paciente mujer de 78 años, con 14 episodios de luxación anterior del hombro derecho; la primera sucedió a los 72 años y fue traumática y el resto sin traumatismo, siendo la última al levantarse de la cama. Estaba completamente limitada para las actividades de su vida diaria, por miedo a una nueva luxación. También había tenido dos luxaciones en el hombro izquierdo no traumáticas.
Como antecedentes médicos, era alérgica a pirazolanas y tetraciclinas, hipertensa, sufrió un angor inestable en el 2002 y estaba intervenida de colecistectomía, hernia inguinal y cistocele.

Examen Físico

Dolor subacromial, acromio-clavicular y en corredera bicipital, con test de Neer positivo, Hawkins positivo, Yochum positivo, Jobe positivo, Drop Arm positivo, Gerber positivo, Belly press test positivo, aprehensión y recolocación positivo. Movilidad abducción menor de 90º, flexión de 80º, RE hasta oído y RI hasta trocánter.

Pruebas Complementarias

- Radiografía: artropatía degenerativa (estadio 4a de Hamada1) y artrosis acromio-clavicular.
- RM: rotura completa de supraespinoso y subescapular con retracción hasta la glena y con atrofia grasa.
- TC helicoidal: ascenso humeral, con tendencia a luxación posterior y gran lesión de Hill-Sachs (fig. 1)
 

Diagnóstico

Luxación recidivante por artropatía degenerativa secundaria a rotura masiva del supraespinoso y subescapular del hombro derecho.

Tratamiento

Mediante abordaje deltopectoral se implantó una prótesis invertida de hombro Xtend (fig. 2) con metaglena atornillada (tornillos inferior, superior y posterior), vástago cementado, glenoesfera de 32 mm estándar y polietileno estándar; se comprobó la buena estabilidad del implante y no se reparó el subescapular al estar muy retraído y con mucha atrofia grasa.

Evolución

En el postoperatorio no hubo complicaciones, se recomendaron ejercicios domiciliaros pasivos hasta las tres semanas, continuando con tratamiento rehabilitador durante dos meses, consiguiendo una abducción de 140º, flexión de 140º, RE hasta la nuca y RI hasta la zona lumbar baja. Ocasionalmente precisa de analgesia oral, realiza todas las actividades de su vida diaria y ha desaparecido el miedo a una nueva luxación.

Discusión

Las luxaciones recidivantes de hombro son poco frecuentes en personas mayores, y cuando se producen es porque existe un conjunto de lesiones asociadas, de origen degenerativo2, como es la lesión del subescapular y del supraespinoso y frecuentemente defectos óseos glenoideos o de la cabeza humeral, generados por los episodios de luxación repetida, en personas con hueso osteoporótico.

Siempre que existe una lesión tendinosa sintomática, la primera opción de tratamiento es su reparación, no obstante cuando existe una lesión del subescapular y del supraespinoso asociada, con criterios de irreparabilidad (gran retracción tendinosa hasta glenoides, atrofia grasa, etc.) van a generar una inestabilidad antero-superior, como la que presenta nuestra paciente, de difícil control con tratamiento conservador.

Así pues, en personas mayores de 70 años, con dolor e inestabilidad antero-superior recurrente, con lesiones irreparables del subescapular y del supraespinoso, con defecto óseo y artropatía glenohumeral estadio 4 y 5 de Hamada1, la mejor opción terapéutica es la prótesis invertida de hombro, aún teniendo en cuenta que este tipo de implantes tiene un mayor índice de complicaciones (del 10-45% según las series) que otro tipo de prótesis. La luxación (0-9%)3 es la más frecuente, seguida de la infección, las fracturas humerales intraoperatorias, entre otras. Sin embargo, es el tratamiento con el que podemos conseguir un mejor resultado en este tipo de pacientes.

Bibliografía

1. Hamada K, Fukuda H, Mikasa M, et al. Roentgenographic findings in massive rotator cuff tears. A long-term observation. Clin Orthop Relat Res. 1990; 254: 92-6.
2. Collins DN. Open repair of acute and chronic subescapularis tears. Advanced Reconstruction Shoulder. AAOS; 2007.
3. Edwards TB, Williams MD, Labriola JE, Elkousy HA, Gartsman GM, OʹConnor DP. Subscapularis insufficiency and the risk of shoulder dislocation after reverse shoulder arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg. 2009; 18: 892‐6.

Tablas, imágenes o figuras:

Haga clic para ver los archivos
Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100409i_IMAGEN1.JPG Fig. 2. Control radiológico a los seis meses.
C100409i_IMAGEN22.JPG Fig. 1. TC 3D y RM corte transversal.

Palabras Clave para Búsqueda (tag)

Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8