- Pelvis y columna vertebral -
(C100408)

Dolor intenso y debilidad en extremidades inferiores tras vertebroplastia  

Susanne Eschenbach .
Gazquez Gazquez, Sánchez Monzó, Serna Riera

Traumatología
HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. PESET. Valencia (VALENCIA)

Supervisión

Morales Codina

Médico adjunto.

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 74 años de edad que acude al Servicio de Urgencias por presentar lumbalgia irradiada a ambos muslos tras sufrir una caída casual 15 días antes.

Entre sus antecedentes personales destacan los siguientes: vasculitis con anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos (ANCA) +, insuficiencia renal crónica, polineuropatía periférica e hipertensión arterial.

Examen Físico

A la exploración física, la paciente presenta dolor a la palpación de las apófisis espinosas T11 a L2 y paravertebral bilateral a la misma altura. No se observan alteraciones neurológicas distales ni biesfinterianas. Los reflejos osteotendinosos rotulianos y aquíleos están presentes; son simétricos y normorreactivos. Los signos de Lasègue y Bragard son negativos en ambas extremidades inferiores. No se evidencia la presencia del signo de Babinski ni de clono.

Pruebas Complementarias

• Rx de la columna toracolumbar anteroposterior y lateral: fractura por estallido de la vértebra T12.

• TC (fig. 1A) y RM toracolumbar: fractura por estallido de T12 con pérdida de altura del cuerpo vertebral del 50%, con aspecto de origen osteopénico y signos de espondiloartritis lumbar y discopatía degenerativa en L5-S1. 

Diagnóstico

Fractura por estallido vertebral de T12 de origen osteoporótico.

Tratamiento

Se decide tratar la fractura mediante la realización de una vertebroplastia, que se lleva a cabo a las 4 semanas de producirse la fractura mediante la introducción de cemento (polimetilmetacrilato) por vía transpedicular bilateral en T12.

Evolución

Clínicamente, se consigue una disminución del dolor lumbar y la paciente es dada de alta a los 4 días de la intervención quirúrgica.

Cuatro días del alta hospitalaria, la paciente vuelve a Urgencias por presentar dolor de tipo radicular en el muslo anterolateral izquierdo. Se realiza una infiltración foraminal en L3-L4 del lado izquierdo con un anestésico local y un corticoide de tipo betametasona, con lo que la paciente refiere una mejoría del dolor. Al mes de la intervención, regresa a Urgencias por presentar dolor lumbar intenso y debilidad en los miembros inferiores, que se confirma en la exploración clínica.

Se realizan una TC (fig. 1B) y una RM (fig. 2A), en las que se evidencia lo siguiente: una pérdida de altura de la vértebra T12; una fractura de ambos platillos vertebrales, asociada a la fractura y a la migración del cemento hacia el disco intervertebral T12-L1, y una marcada retropulsión del muro posterior que produce estenosis del canal medular en un 50%.

Se decide estabilizar la fractura quirúrgicamente mediante una vertebrectomía en T12 a través de una vía posterior según la técnica de Egg-Shell, con colocación de dos cilindros de Moss con injerto de hueso esponjoso autólogo y una artrodesis posterolateral de T9 a L3 (fig. 2B).

Tras esta última intervención, la paciente evoluciona favorablemente; se constata una importante disminución del dolor lumbar y no presenta alteraciones neurológicas.

Discusión

La vertebroplastia percutánea es una técnica ampliamente empleada en el tratamiento de la fractura vertebral por compresión. Sus principales objetivos son el alivio del dolor y el restablecimiento de la altura
del cuerpo vertebral, al mismo tiempo que se evitan los riesgos que supondría una cirugía abierta1,2.

La vertebroplastia percutánea no está exenta de complicaciones. La extravasación de cemento (polimetilmetacrilato) se ha documentado entre el 38% al 72% de los casos, según series, con mayor prevalencia en las fracturas osteoporóticas3. La mayoría de los pacientes se encuentran asintomáticos, pero esta intervención puede comportar complicaciones graves por ocupación de estructuras adyacentes (partes blandas paravertebrales, canal medular, forámenes, disco intervertebral, vasos, raíces, etc.). Asimismo, se ha descrito un aumento de la incidencia de fracturas en zonas adyacentes, si bien no existe evidencia que la atribuya a este procedimiento y no a la historia natural de la enfermedad. Igualmente, se han documentado casos de espondilodiscitis secundarias, tromboembolia pulmonar y embolia grasa. No obstante, las complicaciones graves y sintomáticas son poco frecuentes (menos del 1%), por lo que es considerada una técnica segura, si la indicación es la adecuada4,5.

En el caso de las fracturas por estallido por osteoporosis, su uso resulta muy controvertido, como demuestra el caso de nuestra paciente, en el que fracasó el tratamiento debido a la presencia de factores de riesgo para ello: osteoporosis, aplastamiento grave y retropulsión del 40% del muro posterior. Aunque las fracturas por estallido han sido consideradas una contraindicación para este procedimiento, existen artículos que muestran buenos resultados en pacientes seleccionados2. Por ello, consideramos esencial realizar una evaluación rigurosa del paciente para confirmar la indicación de la técnica.  

Bibliografía

1. Ploeg WT, Veldhuizen AG, Sietsma MS. Percutaneous vertebroplasty as a treatment for osteoporotic vertebral compression fractures: a systematic review. Eur Spine J. 2006; 15: 1749-58.

2. Muijs SP, van Erkel AR, Dijkstra PD. Treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures: a brief review of the evidence for percutaneous vertebroplasty. J Bone Joint Surg Br. 2011; 93: 1149-53.

3. Lee KA, Hong SJ, Lee S, Cha IH, Kim BH, Kang EY. Analysis of adjacent fracture after percutaneous vertebroplasty: does intradiscal cement leakage really increase the risk of adjacent vertebral fracture? Skeletal Radiol. 2011; 40: 1537-42.

4. Hochmuth K, Proschek D, Schwarz W, Mack M, Kurth A, Vogl TJ. Percutaneous vertebroplasty in the therapy of osteoporotic vertebral compression fractures: a critical review. Eur Radiol. 2006; 16: 998-1004.

5. Laredo JD, Hamze B. Complications of percutaneous vertebroplasty and their prevention. Skeletal Radiol. 2004; 33: 493-505. 

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C100408i_imagen 1.jpg Fig. 1. A. Corte sagital de TC en el que se aprecia la fractura por estallido de T12 con una pérdida de altura del 50%. B. Corte axial de TC que muestra la retropulsión del muro posterior tras realizar la vertebroplastia.
C100408i_imagen2.jpg Fig. 2. A. Corte sagital de RM tras realizar la vertebroplastia en T12, con aplastamiento grave y compresión medular. B. Rx de la columna torácica lateral en la que se observan la corporectomía de T12, los cilindros de Moss entre T11-L1 y la artrodesis posterolateral de T9-L3.

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