- Tobillo y pie -
(C100407)

Dolor crónico en pie; deformidad y esguinces de repetición en paciente joven

Francisco Javier Carrillo Piñero
Martinez Ros, Lopez Anton, Illan Franco

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LA ARRIXACA. Murcia (MURCIA)

Supervisión

Garcia Paños

Medico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Paciente de 21 años de edad que acude a consulta por presentar dolor crónico en el pie derecho que empeora tras la realización de cualquier actividad física con historia de esguinces de repetición desde hace años que se trataron de manera conservadora (rehabilitación, infiltraciones, etc.). En los últimos 2 años se observa el empeoramiento de la clínica. Además, refiere deformidad del pie afecto respecto al sano.

Examen Físico

En la exploración física, se observan un aumento del valgo de retropié que no se variza en posición de puntillas, pérdida del arco plantar interno, leve abducción del antepié y dolor a la palpación en la región subastragalina medial. El balance articular muestra flexoextensión completa, rigidez subastragalina y déficit de pronosupinación, que es dolorosa. Todo ello es compatible con un pie plano valgo rígido (fig. 1A).

Pruebas Complementarias

- Rx dorosplantar y lateral de ambos pies en carga y oblicua interna sin carga: la proyección dorsoplantar y oblicua no muestra alteraciones. En la proyección lateral se observan, en el pie derecho, un aumento del ángulo de Moreau-Costa-Bartani de 140º y el signo de la “C” calcáneo-astragalina (se observa en la Rx lateral del tobillo como una línea continua en forma de "C" que se extiende desde el margen interno del la cúpula astragalina al borde posteroinferior del sustentaculum tali). En 1994, Lateur et al. lo describieron como un hallazgo radiográfico característico de coalición tarsal calcáneo-astragalina (fig. 2A).

- TC comparativa de ambos pies: sinostosis completa astrágalo calcánea que afecta a menos del 50% de la articulación subastragalina del pie derecho (fig. 2B).

Diagnóstico

Coalición tarsiana-astrágalo-calcánea completa.

Tratamiento

Se decide realizar tratamiento quirúrgico. Se procede mediante un abordaje medial de la subastragalina. La coalición se hace evidente tras separar en sentido dorsal el tendón tibial posterior y en sentido plantar el tendón flexor común de los dedos, protegiendo el paquete vasculonervioso tibial posterior. Se precisa la localización exacta de la coalición bajo control con escopia y se lleva a cabo su resección completa hasta recuperar la movilidad de la articulación subastragalina . El defecto es rellenado con grasa autóloga de la región preaquílea. Para corregir el valgo del talón, realizamos una osteotomía de traslación medial (Koutsogiannis) del calcáneo por abordaje lateral osteosintetizada con tornillo a compresión.

Evolución

Se procede a la inmovilización con férula suropédica durante 2 semanas, tras las cuales el paciente inicia rehabilitación para recuperar el balance articular, más ejercicios isométricos del tríceps sural. Se mantiene en descarga con bota de marcha hasta observar la consolidación de la osteotomía del calcáneo (8 semanas postoperatorias). El paciente inicia, entonces, la carga protegida con la bota de marcha. Al tercer mes se permite la carga completa con zapato de serie. Tras 6 meses, el paciente se encuentra asintomático, con balance articular funcional en la articulación subastragalina. Se consigue la corrección del retropié hacia un valgo fisiológico que variza en posición de puntillas y se recupera el arco plantar con ángulo de Moreau Costa Bartani de 132º (fig. 1B).

Discusión

La colación tarsiana-subastragalina es una patología congénita secundaria a un defecto de segmentación del mesénquima primitivo. Su incidencia en la población general es del 1-6%. Al nacimiento, la coalición es fibrosa o cartilaginosa y es a los 12-16 años cuando se osifica. Es en esta época cuando comienzan las manifestaciones clínicas, al restringirse el movimiento de la articulación subastragalina si la coalición es completa. Por ello debemos tener en cuenta esta patología en pacientes diagnosticados de pie plano en la infancia con dolores crónicos y esguinces de repetición en la adolescencia.

La Rx simple nos ayuda a sospechar esta entidad, pero es la TC la que confirma el diagnóstico. La cirugía esta indicada ante clínica de dolor persistente que no cede con tratamiento ortopédico. La resección es el abordaje adecuado en caso de pacientes jóvenes y con coaliciones menores del 50%. En caso de deformidad acompañante (valgo de retropié, abducto, etc.), se recomienda su corrección junto con la resección de la coalición.

En casos de coaliciones mayores del 50%, en adultos o con signos artrósicos, se recomienda la artrodesis subastragalina.

Bibliografía

1. Cass AD, Canasta CA. A review of tarsal coalition and pes planovalgus: clinical examination, diagnostic imaging, and surgical planning. J Foot Ankle Surg. 2010; 49: 274-93.

2. Martínez-Lozano AG. Pie plano en la infancia y adolescencia. Conceptos actuales. Revista Mexicana de Ortopedia Pedriática. 2009; 11: 5-13.

3. NealM. Blitz. Flatfoot reconstruction in combination with middle facet talocalcaneal coalition resection. Clin Podiatr Med Surg. 2010; 27: 119-33.

4. Viladot Voegeli A, Vilador Pericé R. Veinte lecciones sobre patología del pie. 1.ª ed. Barcelona: Mayo; 2009.

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C100407i_Montaje coalicion radiodiagnostico.JPG Fig. 2. A. (Arriba) Rx lateral en carga del pie derecho en la que se observan los signos descritos en el texto. B. (Abajo) TC que confirma el diagnóstico de coalición astrágalo-calcánea.
C100407i_montaje coalicion imagenes.JPG Fig. 1. A. (Izquierda) Imagen de pies en carga en la primera consulta. Se observa valgo aumentado del retropié. B. (Derecha) Imagen de pies tras el tratamiento quirúrgico.

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