- Cadera y muslo -
(C100407)

Inestabilidad de rodilla en un paciente politraumatizado

Pablo Herrera Mera
J. Sánchez Ruas, S. Moros Marco, F. Aranda Romero

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid (Madrid)

Supervisión

M. Á. Ruiz Ibán

Médico Adjunto de Unidad de Rodilla

Historia clínica

Anamnesis

Paciente de 58 años remitido a Urgencias por los Servicios de Emergencia tras un accidente de trafico. Presentaba movimiento paradójico en el hemitórax izquierdo, distensión abdominal e inestabilidad hemodinámica. En la TC de Urgencias se detectó rotura esplénica y diafragmática, así como múltiples fracturas costales y de apófisis transversas y espinosas. Fue intervenido de urgencias por Cirugía General y Torácica, ingresando en la UVI en el postoperatorio.

Durante su estancia en la UVI y a los 45 días del traumatismo, se realiza interconsulta con el Servicio de Traumatología por deformidad e impotencia funcional en la rodilla izquierda.

Examen Físico

Presentaba rigidez de rodilla, con impotencia funcional para la extension activa. Inestabilidad anteroposterior masiva; Lachman, cajón anterior y posterior positivos. Asociaba inestabilidad mediolateral. Por último, presenta actitud en equino del pie izquierdo con impotencia funcional para la dorsiflexion de tobillo.

Pruebas Complementarias

- Radiografia simple de rodilla: se observó ascenso rotuliano.

- Resonancia magnética (fig.1): desplazamiento de la rótula hacia el compartimento externo debido a la rotura del tendón rotuliano en su zona de inserción en la rótula. Desplazamiento anterior del fémur por rotura del LCA. No visualización del LCP por encontrarse también roto. Rotura completa del cuerpo y el cuerno posterior del menisco externo.

- Electromiografía: neuropatía del nervio peroneal izquierdo con signos de regeneración a nivel de tibial anterior.

Diagnóstico

Pentada de rodilla.

Tratamiento

A los tres meses del traumatismo, el paciente es intervenido de la rodilla, realizándose reparación primaria del tendón rotuliano con marco de PDS. En la primera revision, el paciente presentaba una artritis septica por S. epidermidis multirresistente. Se realizó lavado quirúrgico, objetivándose necrosis del tendoón rotuliano. El paciente fue tratado con linezolid, con evolución favorable.

A los tres meses, tras la normalización de la PCR, se procede a la reparación de la rotura crónica del tendón rotuliano mediante aloinjerto de tendón de Aquiles con fijación de la pastilla ósea de calcáneo con dos tornillos (fig. 2)1,2.

Evolución

No hubo complicaciones de la herida quirúrgica. El paciente comenzó un proceso rehabilitador de forma precoz. A los cinco meses, se demostró radiológicamente la consolidación de la pastilla ósea de calcáneo. El paciente presenta actualmente un déficit de extensión de 20º y flexion de 110º.

Discusión

La lesión asociada de tendón rotuliano y ligamentos cruzados anterior y posterior es muy infrecuente. De hecho, en la bibliografía sólo hemos encontrado casos de lesiones asociadas del tendón rotuliano y del ligamento cruzado anterior3,4, sin asociación con la rotura del cruzado posterior. En este contexto, no existe ninguna guía de tratamiento. En este caso, se optó por la reparación primaria del aparato extensor con el fin de recuperar su funcionalidad previamente al implante de una artroplastia total de rodilla, con la que se solucionaria la inestabilidad grave ligamentosa.

Por otra parte, la infección que desarrolló el paciente condujo a una rotura crónica del tendón rotuliano. Éstas son lesiones infrecuentes, pero muy difíciles de tratar. El paciente presentaba atrofia de cuádriceps e intensa retraccion de la rótula. Existen varios tratamientos en la bibliografía para esta lesión, uno de ellos el aloinjerto con tendón de Aquiles, del cual hay pocos casos publicados1,2. Su utilización se recomienda en aquellos pacientes que ya no cuentan con tendón propio para reconstruir en roturas crónicas. Presenta la ventaja de permitir una rehabilitación más rigurosa con movilización precoz sin morbilidad en la zona donante, En nuestro caso, con este tratamiento se consiguió recuperar casi totalmente el aparato extensor.

Bibliografía

1. McNally P, Marcelli E. Achilles allograft reconstruction of a chronic patellar tendon rupture. Arthroscopy. 1998; 14: 340-4.

2. Falconiero R, Pallis M. Chronic rupture of a patellar tendon: a technique for reconstruction with Achilles allograft. Arthroscopy. 1996; 12: 623-6.

3. Costa-Paz M, Muscolo L, Makino A, Ayerza MA. Simultaneous acute rupture of the patellar tendon and the anterior cruciate ligament. Arthroscopy. 2005; 21: 1143e1-1143e4.

4. Futch L, Garth W, Folsom GJ, Ogard WK. Acute rupture of the anterior cruciate ligament and patellar tendon in a collegiate athlete. Arthroscopy. 2007; 23: 112e1-112e4.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100407i_IMG_0824_7,5x10.jpg Corte sagital de la RM donde se observa rotura del tendón rotuliano, ligamento cruzado anterior y posterior.
C100407i_Juntas 2.jpg Radiografía de control postoperatorio tras aloinjerto con tendón aquíleo.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8