- Hombro y codo -
(C100405)

Transferencia de dorsal ancho mediante técnica combinada 

JHUDELYS PIMENTEL EUSEBIO
Dodangeh González, Blázquez Martín

COT
HOSPITAL MONOGRÁFICO ASEPEYO DE TRAUMAT. CIRUGÍA Y REHABILITACIÓN. Coslada (MADRID)

Supervisión

del Monte Bello

Adjunto de la unidad de hombro y codo de ASEPEYO

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 47 años, remitido a la Unidad de Hombro para valoración de dolor e impotencia funcional de hombro derecho tras un traumatismo directo. Refería dolor de predominio nocturno con dolor en reposo y mecánico diurno. 

Examen Físico

A la inspección no presenta atrofias musculares; hay movilidad activa con importante báscula escapular, abducción a 100º y flexión a 110º, rotación interna a dorsales bajas y rotación externa neutra bien, pero no la realiza en abducción; Yegarsom ++, maniobras subacromiales ++, Jobe + y subescapular -; no refiere dolor articulación acromioclavicular. 

Pruebas Complementarias

- Rx: calcificación subacromial y ascenso de cabeza humeral (fig. 1).

- Ecografía de hombro derecho: rotura completa y masiva de los tendones supraespinoso e infraespinoso con una retracción mayor de 3 cm. Probable componente de base crónica tendinoso, con cambios degenerativos en la tuberosidad mayor y calcificación en el plano bursal. Abundante derrame intraarticular glenohumeral.

RM de hombro derecho: rotura masiva del manguito rotador (supraespinoso e infraespinoso). Retracción mayor de 4 cm de fragmento proximal. Atrofia muscular preferentemente del infraespinoso, con reemplazo graso del mismo (grado III de Goutallier) (fig. 2).

Diagnóstico

Lesión irreparable de supraespinoso e infraespinoso de hombro derecho.

Tratamiento

Se realiza artroscopia de hombro programada y se observa la rotura masiva retraída y degenerada del supraespinoso e infraespinoso, no susceptibles de sutura, con subescapular iíntegro.

Tras 3 meses de seguimiento y rehabilitación presenta persistencia de dolor y limitación para la rotación externa, por lo que se propone una nueva cirugía, consistente en la transposición del dorsal ancho, realizada mediante técnica combinada:

- Fase 1: artroscopia previa, se comprueba la integridad del subescapular y la irreparabilidad de la lesión del supraeespinoso e infraespinoso. Se realiza una bursectomía subacromial y la cruentación posterior de la huella en la cabeza humeral en la corredera y más lateral.

- Fase 2: cirugía abierta, con incisión paraaxilar posterior para obtener el dorsal ancho y desinsertarlo del húmero, ganando así longitud; se emplea preparado de tendón con suturas de alta resistencia para la transferencia y refuerzo del borde libre para evitar el desgarro del mismo.

- Fase 3: se localiza el plano entre el tríceps en profundidad y el deltoides superficial para realizar la transferencia bajo control directo y artroscópico, hasta la zona de implantación.

- Fase 4: artroscopia para anclaje amplio del borde libre del dorsal ancho en la huella con una inserción medial y una lateral cerca de la corredera bicipital mediante dos implantes de sutura de anclaje fijada en el interior, quedando en buena posición y tensión.

Evolución

Tras 4 meses de la cirugía, el paciente presenta muy buena evolución, con leves molestias y buena función espontánea de hombro.

Valoración funcional según el Sistema de NEDhombro/IBV:

                              Movimiento          Derecho    Izquierdo     Referencia

Flexión                  146º              57º             0º - 180º

Extensión              32º               41º             0º - 50º

Abducción            140º             157º           0º - 180º

Aducción               32º               50º             0º - 50º

Rotación externa   77º             89º             0º - 90º

Rotación interna    54º            75º              0º - 90º

Fuerza muscular:  según escala de Daniels, 0/5; es de 5/5 para la abducción, aducción, extensión, flexión, 3/5 para la rotación interna y 2/5 para la rotación externa. Indice normalidad para coger peso 92%, mover peso 85% y global 88%.

Discusión

Las roturas masivas, por definición, son las que muestran un diámetro de 50 mm o más. Involucran dos o más tendones y suelen cursar con avanzada degeneración muscular. En estas lesiones, la reparación completa es técnicamente difícil, pero frecuentemente posible tanto en cirugía abierta como artroscópica¹.

Para hablar de lesiones irreparables, hay que tener clara la clasificación de Gerber, basada en la posibilidad de movilizar intraoperatoriamente los tejidos, que tienen una fase irreparable, cuando esta reparación exige una abducción del brazo mayor de 60º.

La transferencia dorsal fue desarrollada por L’Episcopo en 1934 para tratar la parálisis braquial obstétrica en niños. Gerber desarrolló esta técnica en adultos como procedimiento de salvamento para las roturas irreparables posterosuperiores del manguito de los rotadores², con el objetivo de mejorar la función y la sensación de estabilidad del hombro.

Varios autores han coincidido al afirmar que es una valiosa opción de tratamiento para el dolor o para la seudoparálisis de rotación externa, siempre que el subscapular esté intacto3. Los resultados son mejores si hay seudoparálisis crónica de elevación anterior y si el redondo menor no muestra infiltración grasa avanzada. Cuando la técnica de transposición del dorsal falla o cuando el subescapular no está indemne, se recurre a la prótesis invertida de hombro como tratamiento de las lesiones extensas e irreparables del manguito de los rotadores.

En nuestro paciente se utilizó la técnica artroscópica desarrollada en Europa por Gervasi, Paribelli y Boschi¹.

Los resultados obtenidos con el tratamiento en nuestro paciente han determinado una función aceptable de movilidad y fuerza, según los datos valorados posteriormente en la clínica y en los estudios biomecánicos funcionales realizados.

Bibliografía

1. Sánchez-Alepuz E. Artroscopia de hombro: indicaciones y técnicas quirúrgicas; Madrid: Axón; 2011.

2. Gerber C, Vinh TS, Hertel R, Hess CW. Latissimus dorsi transfer for the treatment of massive tears of the rotator cuff. A preliminary report. Clin Orthop Relat Res. 1988; 232: 51-61.

3. Gerber C, Wirth S, Farshad M. Treatment options for massive rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg. 2011; 20: S20-S29.

4. Instituto de Biomecánica de Valencia (IBV); IBERMUTUAMUR. Desarrollo de un sistema para la valoración funcional de hombro. Revista de Biomecánica. 2010; 53: 47-9. 

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100405i_rx eloy.png Fig. 1. Rx subacromial en las distintas rotaciones en las que se observa la subluxación superior de la cabeza humeral con pinzamiento del espacio subacromial.
C100405i_RM eloy.png Fig. 2. RM con imagen del desgarro del tendón supraespinoso retraído, infiltración grasa del músculo infraespinoso (fase 3), con integridad de subescapular.

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