- Pelvis y columna vertebral -
(C100404)

Osteotomía vertebral de sustracción-adición

LAURA MUÑOZ NUÑEZ
CERVERA IRIMIA, SÁNCHEZ RUAS

COT
FRATERNIDAD-MUPRESPA. HOSPITAL CENTRAL. Madrid (MADRID)

Supervisión

Burgos Flores

Jefe de la Unidad de C.O. Infantil del Hospital U. Ramón y Cajal Madrid

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 25 años de edad con antecedentes personales de displasia espondiloepifisaria congénita que cursó con una deformidad vertebral de escoliosis toracolumbar grave.

En noviembre de 1997, a la edad de 10 años, la paciente fue intervenida quirúrgicamente realizándose la liberación y la artrodesis anterior toracoscópica de T4-T10, así como la fusión posterior T2-iliaco instrumentada. En la evolución postoperatoria, la paciente sufrió una infección persistente que no remitió con antibioterapia y con las limpiezas quirúrgicas, por lo que 8 meses despúes se procedió a la retirada parcial de la instrumentación, sin que se evidenciasen zonas de seudoartrosis ni osteomielitis. Se instauró antibioterapia intravenosa ajustada al antibiograma según pauta del Servicio de Enfermedades Infecciosas.

Durante los 2 años siguientes, en las revisiones periódicas, se va constatando el aumento de la deformidad, que evoluciona en la curvatura torácica principal en el plano coronal de 77º a 114º del ángulo de Cobb y en el plano sagital desde +65º a + 120º del ángulo de Cobb. Además, la paciente sufre una grave restricción respiratoria, con la reducción del volumen pulmonar y de la ventilación voluntaria máxima (VVM), con una capacidad vital (CV) del 35%.

Examen Físico

La paciente se encontraba con gran fatiga y cansancio, con dolor a la palpación de las espinosas dorsales medias. Presentaba un gran desequilibrio en los planos coronal y sagital, irreductible y con marcada inclinación pélvica. Destacaba el acortamiento del tronco con pectus excavatum.

La movilidad activa estaba globalmente limitada, con gran dificultad para posicionarse en bipedestación, y se objetiva hipertonía generalizada con ligera hiperreflexia osteotendinosa.

Pruebas Complementarias

- Tele-Rx (fig. 1): proyección anteroposterior con curva torácica principal derecha (T4-T10) de 114º de ángulo de Cobb; proyección lateral con una cifosis (T2-T12) de +120º de ángulo de Cobb.

- TC: sin signos de seudoartrosis; presencia de masa de fusión anterior y posterior.

- Espirometría: valores compatibles con un patrón de enfermedad pulmonar restrictiva grave y CV del 35%.

Diagnóstico

Progresión posquirúrgica de deformidad vertebral grave en el contexto de una displasia espondiloepifisaria congénita.

Tratamiento

Se decidió tratar de forma quirúrgica mediante un abordaje posterior aislado. Se implantaron tornillos extrapediculares en la masa de fusión y se realizó una técnica de osteotomía de sustracción-adicción en el ápex de la deformidad, con estabilización vertebral, corrección con grifas sobre la barra de la concavidad, y colocación y compresión de uñas sublaminares  (fig. 2). Durante la intervención quirúrgica se realizó monitorización neurofisiológica con potenciales evocados sin ninguna complicación.

Evolución

Tras la intervención, la paciente permaneció en la Unidad de Vigilancia Intensiva durante 48 h sin incidencias. Recibió tratamiento con antibióticos intravenosos, e inició la sedestación a las 72 h. Fue dada de alta a los 5 días. La curva se corrigió 45º (40% de reducción) en el plano coronal y 55º (45% de reducción) en el sagital (fig. 2).

Durante el seguimiento en consultas externas, se constató la evolución clínica y radiológica favorable de la paciente, sin pérdida de corrección y con valores de espirometría de mejoría del patrón restrictivo pulmonar.

Discusión

La displasia espondiloepifisiaria congénita agrupa una serie de alteraciones óseas de origen genético que afectan tanto al esqueleto axial como al apendicular. Se caracterizan por irregularidades en las epífisis y deformidades vertebrales graves que, en última instancia, pueden provocar una grave restricción pulmonar y, consecuentemente, un compromiso cardiorrespiratorio vital1.

Brighton1 ya explicaba la gran dificultad de conseguir una corrección aceptable de la deformidad vertebral en estos pacientes. En estos singulares casos, habitualmente no es posible corregir el desequilibrio sustancial que aparece tanto en el plano sagital como en el coronal, por lo que se deben practicar osteotomías vertebrales para conseguirlo.

Actualmente existe una gran variabilidad de técnicas quirúrgicas, y las series sobre las que se fundamentan los discordantes enfoques son limitadas2. Sin embargo, existen algunos conceptos que tienen cierta aceptación a la hora de minimizar las posibles complicaciones: realizar una detallada y pormenorizada planificación quirúrgica, elegir la osteotomía más apropiada en función del tipo y de la causa de la deformidad, y saber que, a medida que aumenta la complejidad de la osteotomía, también lo hace la posibilidad de que aparezcan complicaciones.

Según algunos estudios, como el de Pateder3, el abordaje único posterior es tan eficaz para obtener grados significativos de corrección como el combinado, pero con menor número de complicaciones. Las deformidades vertebrales rígidas graves exigen técnicas quirúrgicas complejas para su corrección, las cuales deben incluir anclajes potentes y amplios, osteotomías completas de las tres columnas, monitorización intraoperatoria neurofisiológica de la función medular y maniobras de corrección en los tres planos4,5. Los tornillos pediculares permiten estas correcciones en un único tiempo por vía posterior aislada, pero, en pacientes intervenidos, los tornillos deben colocarse extrapediculares a través de la masa de fusión. Por otra parte, mediante la osteotomía de sustracción-adicción se mejora la eficacia de la corrección al realizar una doble maniobra al nivel de la osteotomía, aumentando, además, la capacidad de estabilización y fusión al añadir una caja intersomática con injerto autólogo.

En nuestro caso, realizamos un abordaje posterior exclusivo y empleamos una técnica de osteotomía de sustracción-adicción en el ápex de la deformidad. Para ello, antes de iniciar la osteotomía, implantamos los tornillos de forma extrapedicular en la masa de fusión ósea, con el fin de asegurar la estabilidad de la columna después de la osteotomía, así como para proteger la duramadre y las raíces nerviosas.

La osteotomía implicó la resección ósea uniforme y completa a través de las tres columnas, la corrección triplanar de la deformidad y la colocación de un dispositivo con injerto autólogo en la parte anterior del cuerpo vertebral, para que actuara como bisagra, con lo que se obtuvo una gran corrección de la deformidad y se cerró el sitio de la osteotomía.

Bibliografía

1. Beighton H, Garicke G, Kozlowski K. Spondylo-epi-metaphiseal dysplasia with joint laxity and severe progressive kyphoscoliosis. J Bone Joint Surg. 1984; 66B: 454-5.

2. Berven SH, Deviren V, Mitchell B. Operative management of degenerative scoliosis: an evidence-based approach to surgical strategies based on clinical and radiographic outcomes. Neurosurg Clin N Am. 2007; 18: 261-72.

3. Pateder DB, Kebaish KM, Cascio BM. Posterior only versus combined anterior and posterior approaches to lumbar scoliosis in adults: a radiographic analysis. Spine (Phila Pa 1976). 2007; 32: 1551-4.

4. Bridwell KH. Decision making regarding Smith-Petersen vs. pedicle subtraction osteotomy vs. vertebral column resection for spinal deformity. Spine. 2006; 31(19 Suppl): S171-8.

5. Chang KW, Chen YY, Lin CC, Hsu HL. Apical lordosating osteotomy and minimal segment fixation for the treatment of thoracic or thoracolumbar osteoporotic kyphosis. Spine (Phila Pa 1976). 2005; 30: 1674-81.

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C100404i_Figura 1AB.png Fig. 1. A. Tele-Rx prequirúrgica. B. Tele-Rx posquirúrgica.
C100404i_Imagen6.png Fig. 2. A. Implantación de tornillos extrapediculares en la masa de fusión. B. Esquema de la técnica de osteotomía de sustracción-adicción en el ápex de la deformidad. C. Estabilización vertebral. D. Corrección sobre la barra de la concavidad.

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